# 在宅療養患者の支援において、訪問看護師が多職種連携のコーディネーター役を担う場合の行動として最も適切なのはどれか。

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> language: ja  
> subject: 看護の展開

## 問題

在宅療養患者の支援において、訪問看護師が多職種連携のコーディネーター役を担う場合の行動として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. ケアマネジャーにすべての調整業務を任せる。
2. 他職種からの情報提供を待ち、指示されたケアのみを実施する。
3. 医師の指示がなくても、自己判断でケア内容を変更する。
4. すべてのケア計画を訪問看護師が単独で立案する。
5. 患者の状態変化を把握し、必要に応じて他職種に連絡・調整する。 **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

訪問看護師は患者の状態を最も身近で観察できる立場から、変化を察知し、必要に応じて医師やケアマネジャー、他のサービス事業者と連絡・調整するコーディネーター役が期待される。1は独善的、3は受動的、4は医師の指示が必要、5は責任放棄である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、在宅療養患者の支援において訪問看護師が果たすべき **多職種連携のコーディネーター役** を問うています。在宅医療・看護は、医師、ケアマネジャー、訪問介護職員、薬剤師、理学療法士など多職種が連携して初めて成り立つものです。訪問看護師は、患者の状態を最も身近で継続的に観察できる専門職として、変化を早期に把握し、必要に応じて他職種へ連絡・調整を行う コーディネーター (Coordinator) の役割を期待されています。これは、在宅看護論 (Home Care Nursing) の中核的機能の一つです。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

⑤「患者の状態変化を把握し、必要に応じて他職種に連絡・調整する」が最も適切です。これは、訪問看護師の自律的な判断と、チームアプローチ (Team Approach) の要となる行動です。例えば、訪問時に患者の血圧が低下していたり、創部の状態が悪化しているのを発見した場合、訪問看護師はその情報をアセスメントし、直ちに医師へ報告し指示を仰ぐと同時に、ケアマネジャーへも情報共有し、サービス計画の見直しを提案するなど、能動的かつ協働的な調整を行います。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

①「ケアマネジャーにすべての調整業務を任せる」：ケアマネジャーは 介護保険法 (Long-Term Care Insurance Act) に基づくケアプラン作成の責任者ですが、訪問看護師は医療専門職として、医療面の調整は自ら積極的に行うべきです。すべてを任せるのは 混同注意！ 責任の放棄に当たります。

②「他職種からの情報提供を待ち、指示されたケアのみを実施する」：これは受動的な姿勢であり、コーディネーター役としては不十分です。変化に気づいても待っているだけでは、患者の状態悪化を見逃すリスクがあります。

③「医師の指示がなくても、自己判断でケア内容を変更する」：禁忌！ 訪問看護師は、保健師助産師看護師法 (Public Health Nurse, Midwife, and Nurse Act) に基づき、医師の指示なしに診療の補助行為（痰の吸引や処置の内容変更など）を独自に変更することはできません。これは違法行為になります。

④「すべてのケア計画を訪問看護師が単独で立案する」：ケア計画は、患者・家族の意向を尊重し、多職種で協働して立案するものです。訪問看護師が単独で全てを決めることは、混同注意！ チームケアの理念に反します。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

・多職種連携 (Interprofessional Collaboration / IPW)：在宅ケアでは、各職種が専門性を発揮しつつ、共通の目標に向かって情報共有と役割分担を行うことが必須です。

・訪問看護師の役割 (Role of Visiting Nurse)：①医療的ケアの実施、②患者・家族の心理的支援、③セルフケア支援、④他職種との連絡調整（コーディネーション）、⑤社会資源の活用・開発、など多岐にわたります。

・SBAR (状況・背景・アセスメント・提案)：医療現場で用いられる標準的な報告・連絡・相談の手法。特に急変時や状態変化時の報告に有効です。

概念整理: 在宅療養支援の要は **多職種連携と情報共有** です。訪問看護師は「患者の一番近くにいる医療者」として、能動的に情報を収集し、アセスメントし、チームの核となって調整する役割が求められます。受け身ではなく、率先して動くことが大切です。

一目で比較！:

| 役割 | 適切な行動 | 不適切な行動 |
| --- | --- | --- |
| コーディネーター | 変化を察知し、能動的に連絡・調整する | 受動的に待つ / すべてを他職種に任せる |
| 医療専門職 | 医師の指示の範囲内で、専門的ケアを提供 | 自己判断でケア内容を変更する（違法） |
| チームメンバー | 情報を共有し、協働でケア計画を立案する | 単独で全てを決定する |

看護過程ポイント: **アセスメント**では、患者の全身状態（バイタルサイン、皮膚、食事、排泄、服薬状況）の変化を見逃さない観察力が重要です。**計画**では、多職種カンファレンスで情報を持ち寄り、役割分担を明確にします。**評価**では、連携の結果、患者の状態が改善したか、生活の質が向上したかを、患者・家族の声も交えて評価します。

暗記のコツ: 訪問看護師は「在宅医療の 目と耳」と覚えましょう！医師は訪問頻度が少ないため、日々変化する患者の状態を最もよく知る看護師が、その情報をチームに伝える役割を担います。そして、調整役として「連絡・調整のプロ」を自負することです。

国試頻出ポイント: このテーマは「在宅看護論」の基本中の基本であり、毎年必ず出題される可能性が高い 最重要！ 領域です。特に、多職種連携における看護師の役割、ケアマネジャーとの違い、医師の指示の範囲、チームアプローチの重要性が問われます。事例問題では、患者の状態変化に対して「誰に」「どのように」連絡すべきかを問う形で出題されます。

出題パターン注意！: 単純な知識問題（「訪問看護師の役割はどれか」）だけでなく、状況設定問題（「訪問時に患者の血圧が低下していた。最初に行うべき行動はどれか」）で出題されます。その場合も、選択肢に「自己判断でケアを変更する」や「ケアマネジャーに任せる」が入っていることが多く、今回の解説の誤答分析がそのまま役立ちます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

あなたは、訪問看護ステーションに勤務する看護師です。担当している80歳の女性、一人暮らしのAさんは、慢性心不全 (Chronic Heart Failure) で在宅酸素療法 (HOT) とフロセミド内服中です。ある日、定期訪問に行くと、Aさんが「昨夜から息苦しくて、横になれなかったんだよね」と訴え、下肢に軽度の浮腫と体重が2kg増加していることに気づきました。バイタルサインは血圧100/60mmHg、脈拍90回/分、SpO2 93%（在宅酸素2L/分投与中）。あなたはどう行動しますか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察とアセスメント**: 心不全の増悪 (Exacerbation of Heart Failure) を強く疑います。バイタルサイン、SpO2、呼吸状態（努力呼吸の有無、ラ音の有無）、体重増加、浮腫の程度を詳細に観察し、記録します。

2. **報告 (SBARの活用)**: 最重要！ 直ちに担当医へ電話で報告します。

- **S (状況)**: 「Aさん、80歳女性。慢性心不全で訪問中です。昨夜からの呼吸困難と体重増加を認め、心不全増悪が疑われます。」

- **B (背景)**: 「現在、在宅酸素2L/分投与中でSpO2 93%です。フロセミド内服中です。」

- **A (アセスメント)**: 「肺うっ血による低酸素血症と、体液貯留の状態と考えます。緊急受診または在宅での対応が必要です。」

- **R (提案)**: 「酸素流量の増量や利尿剤の追加投与の指示、あるいは緊急入院の手配をお願いします。」

3. **介入**: 医師の指示を仰ぎながら、酸素流量の調整、フロセミドの増量（指示があれば）、安楽な座位の確保、状態のモニタリングを行います。同時に、ケアマネジャーへも情報共有し、今後のサービス調整の準備を依頼します。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

・危険所見: SpO2 90%未満、呼吸数25回/分以上、血圧低下（収縮期血圧90mmHg未満）、意識レベルの低下は急変のサインです。直ちに救急要請を検討します。

・独居高齢者では、緊急時の連絡先（キーホルダー、緊急通報システム）の確認が必須です。

・フロセミド使用中は、電解質異常（特に低カリウム血症） に注意し、必要に応じて採血のタイミングを医師と相談します。

看護プロトコル: **観察項目**: バイタルサイン（毎回）、体重（毎回、同じ時間・条件で測定）、浮腫の程度、呼吸音（ラ音の有無）、食欲、尿量、服薬状況、SPO2。 **報告基準 (SBAR)**: 上記シナリオ参照。 **記録のポイント**: 観察事実、患者の訴え（主観的データ）、アセスメント、医師への報告内容と指示、実施したケア、患者の反応を時系列で正確に記載。 **家族への説明の留意点**: 病状の変化と対応について、わかりやすい言葉で説明し、緊急時の連絡方法を再確認する。家族の不安にも耳を傾ける。

先輩看護師の一言: 「在宅看護で一番大事なのは、『変化に気づくアンテナ』を常に張っておくことです。『いつもと違うな？』という感覚を大事にしてください。そして、その違和感を一人で抱え込まず、必ずチーム（医師、ケアマネ、他のスタッフ）に共有すること。あなたの気づきが、患者さんの重症化を防ぐ第一歩になります！国試でも、『状態変化を把握し、他職種に連絡・調整する』という選択肢が正解になることを覚えておいてくださいね。」

## 重要概念

- **多職種連携 (Interprofessional Collaboration)** — 医療・介護の異なる専門職種が、患者・家族中心のケアを提供するために情報共有し、役割を補完しながら協働すること。在宅ケアの基盤。
- **コーディネーター役 (Coordinator Role)** — 患者の状態を最も把握している訪問看護師が、多職種間の調整役として能動的に連絡・調整を行う役割。
- **ケアマネジャー (Care Manager)** — 介護保険法に基づき、ケアプランを作成し、サービス事業者間の連絡調整を行う専門職。看護師とは役割が異なる。
- **SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation)** — 医療現場で用いられる標準化された報告・連絡・相談の手法。情報を整理し、的確に伝達するために有効。
- **チームアプローチ (Team Approach)** — 各専門職がそれぞれの専門性を活かし、共通の目標（患者のQOL向上など）に向かって協力してケアを提供する方法。

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More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

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