# 3세 아동이 호흡곤란과 기침을 주소로 응급실에 내원하였다. 다음 중 상기도 폐쇄를 시사하는 소견으로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 소아 응급

## 문제

3세 아동이 호흡곤란과 기침을 주소로 응급실에 내원하였다. 다음 중 상기도 폐쇄를 시사하는 소견으로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 비익 확장과 악설음
2. 흉부 함몰과 천명음 **✔ 정답**
3. 빈호흡과 그렁거림
4. 늑간 함몰과 수포음
5. 발작성 기침과 무호흡

**정답: 2**

## 해설

상기도 폐쇄 시 흉골상부, 늑간, 늑골하 함몰과 함께 흡기성 천명음(stridor)이 특징적이다. 수포음과 악설음은 하기도 질환에서 주로 청진된다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 소아 호흡곤란 환자에서 상기도 폐쇄(Upper Airway Obstruction)의 특징적인 징후를 구분하는 내용이에요. 소아는 기도 직경이 좁고 해부학적으로 후두개(Epiglottis)와 성문하(Subglottic) 부위가 좁아 작은 부종이나 분비물에도 심각한 폐쇄가 발생할 수 있어요. 핵심! 상기도 폐쇄의 전형적인 소견은 흉부 함몰(Retraction: 흉골상부, 늑간, 늑골하)과 흡기성 천명음(Stridor)입니다. 천명음(Stridor)은 좁아진 상기도를 공기가 난류로 통과할 때 발생하는 거친 호흡음으로, 흡기 시 더 뚜렷하게 들려요. 따라서 흉부 함몰과 천명음이 가장 적절한 정답입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 2번 보기는 상기도 폐쇄의 대표적인 두 가지 소견인 흉부 함몰(Retraction)과 흡기성 천명음(Stridor)을 정확히 짝지었어요. 흉부 함몰은 폐쇄로 인해 흡기 시 흉강 내 압력이 크게 낮아져 흉벽이 안으로 들어가는 현상이고, 천명음은 좁아진 기도를 통해 공기가 지나갈 때 발생하는 이상 호흡음입니다. 이 두 소견은 후두염(Croup)이나 이물질 흡인(Foreign Body Aspiration) 같은 상기도 질환에서 흔히 관찰됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
- 혼동 주의! 1번 보기: 비익 확장(Nasal Flaring)과 악설음(Crackles/Rales)은 주로 하기도 질환에서 보여요. 비익 확장은 호흡 곤란 시 보상 기전이고, 악설음은 세기관지나 폐포에 액체가 있을 때 들리는 소리로 폐렴(Pneumonia)이나 폐부종(Pulmonary Edema)에서 나타납니다.
- 혼동 주의! 3번 보기: 빈호흡(Tachypnea)은 다양한 호흡기 문제에서 공통적으로 나타나는 비특이적 소견이고, 그렁거림(Grunting)은 주로 신생아 호흡 곤란 증후군(RDS)이나 하기도 감염에서 호기 말에 성문을 닫아 기능적 잔기량(FRC)을 유지하려는 보상 기전입니다. 상기도 폐쇄의 특징적 소견은 아닙니다.
- 4번 보기: 늑간 함몰(Intercostal Retraction)은 상기도 폐쇄에서도 나타날 수 있지만, 수포음(Rhonchi 또는 Coarse Crackles)은 기관지 분비물이 많은 하기도 질환(예: 기관지염)을 시사합니다. 천명음(Stridor)이 동반되지 않아 상기도 폐쇄의 가장 적절한 소견이라 보기 어려워요.
- 5번 보기: 발작성 기침(Paroxysmal Cough)과 무호흡(Apnea)은 백일해(Pertussis)의 전형적인 증상입니다. 백일해는 하기도 감염이며, 상기도 폐쇄의 직접적인 징후는 아닙니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
소아 호흡음 감별은 국가고시에서 정말 중요해요. 상기도에서 들리는 천명음(Stridor, 흡기성)과 하기도에서 들리는 천명(Wheezing, 호기성)을 반드시 구분해야 합니다. 또한 상기도 폐쇄의 원인별 특징도 알아두세요: 후두염(Croup)은 '컹컹'거리는 개 짖는 듯한 기침(Barking Cough), 후두개염(Epiglottitis)은 급성 발열과 침 흘림(Drooling), 이물질 흡인은 갑작스러운 발병이 특징입니다.

개념 정리: 호흡음 감별

| 구분 | 상기도 | 하기도 |
| --- | --- | --- |
| 주요 질환 | 후두염(Croup), 후두개염, 이물 흡인 | 천식(Asthma), 세기관지염(Bronchiolitis), 폐렴 |
| 특징적 호흡음 | 천명음(Stridor) - 주로 흡기 시 | 천명(Wheezing) - 주로 호기 시, 악설음(Crackles) |
| 기타 소견 | 흉부 함몰(Retraction), 침 흘림(Drooling) | 비익 확장, 그렁거림, 호기성 천명 |

한눈에 비교!: 흡기성 천명음(Stridor) vs 호기성 천명(Wheezing)
- **천명음(Stridor)**: 주로 흡기 시 청진, 상기도(인두, 후두, 기관) 협착 시 발생. 목 주변에서 가장 크게 들림.
- **천명(Wheezing)**: 주로 호기 시 청진, 하기도(기관지, 세기관지) 협착 시 발생. 폐야에서 들림.

핵심 처치 포인트: 상기도 폐쇄가 의심되는 소아 환자에서 절대 해서는 안 될 행동이 있어요. 금기! 인두 검사(Throat exam)나 혀 누르개(Tongue depressor) 사용은 후두개염(Epiglottitis) 환자에서 완전 폐쇄를 유발할 수 있으므로 절대 금지입니다. 핵심! 환자를 편안한 자세(안아주기, 똑바로 앉히기)로 유지하고, 산소를 공급하며, 필요시 분무 에피네프린(Nebulized Epinephrine) 및 스테로이드 투여를 고려합니다.

암기 팁: 'Strider'가 'ride'(올라타다)라고 생각해보세요. 천명음(Stridor)은 흡기(Inspiration) 시 공기가 좁은 기도 위로 '올라타는' 느낌으로 들린다고 연상하면 흡기성 소리임을 기억하기 쉬워요.

국시 빈출 포인트: 상기도 폐쇄와 하기도 폐쇄를 감별하는 문제는 거의 매년 출제됩니다. 특히 청진음(천명음 vs 천명)과 함몰 부위를 연결 지어 묻는 유형과, 각 질환(후두염, 후두개염, 이물 흡인)의 특이적 증상을 비교하는 문제가 자주 나와요.

기출 변형 주의!: 단순히 상기도 폐쇄 증상을 묻는 대신, "갑자기 기침을 하며 놀고 있던 2세 아동에게서 흡기성 천명음이 들린다. 가장 의심되는 원인은?"과 같이 구체적인 상황을 제시하고 원인을 묻는 변형 문제에 대비하세요. 이런 경우 이물질 흡인(Foreign Body Aspiration)을 가장 먼저 의심해야 합니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드

**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
119 구급대가 "아이가 숨을 못 쉬어요"라는 신고를 받고 출동했습니다. 현장에 도착하니 3세 남아가 엄마 품에 안겨서 숨을 헐떡이고 있습니다. 엄마는 "갑자기 기침을 하더니 숨소리가 이상해졌어요"라고 말합니다. 아동은 청색증(Cyanosis)은 보이지 않지만, 흡기할 때마다 목 아래와 갈비뼈 사이가 움푹 들어가고 '캬르르'하는 거친 소리가 들립니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1.  **1차 평가 (Primary Survey: ABCDE)**
- **A (Airway):** 청진 시 흡기성 천명음(Stridor) 청취, 목 주변에서 가장 크게 들림. 상기도 폐쇄 의심.
- **B (Breathing):** 흉부 함몰(늑간, 흉골상부) 관찰. 호흡수 빈맥. 산소포화도(SpO2) 측정 -> 91%로 저하.
- **C (Circulation):** 심박동수 빈맥, 모세혈관 재충전 시간(CRT) 2초 이내로 아직 쇼크는 아님.
- **D (Disability):** 의식은 명료하나 불안해하고 안절부절못함.
- **E (Exposure):** 발열은 미미함. 갑작스러운 발병으로 보아 이물질 흡인 가능성 높음.
2.  **즉각적 처치:**
- 핵심! 아이를 안정시키고 가장 편안한 자세(안아서 앉히기)를 유지합니다. 금기! 아이를 울게 하거나 입을 강제로 벌리지 않습니다. 후두경반사(Laryngospasm) 유발 위험.
- 산소 마스크(비호흡 마스크, NRB)를 통해 100% 산소를 공급합니다.
- 이물질 흡인이 의심되나 기침을 효과적으로 하고 청색증이 없다면, 하임리히법(Heimlich Maneuver)을 시행하지 않고 자발적 기침을 유도합니다. 의식이 저하되거나 청색증이 심해지면 즉시 시행.
- 병원 도착 전까지 산소포화도를 지속적으로 모니터링하고, 상태 악화(무호흡, 청색증 심화) 시 기관내삽관(Endotracheal Intubation)을 준비합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- **1급 응급구조사 업무범위:** 의심되는 원인이 이물질 흡인이나 후두염이라면, 직접 의료지도(Direct Medical Control) 하에 분무 에피네프린 투여를 고려할 수 있습니다. 단, 약물 투여는 법적 업무범위를 반드시 숙지하고 의료지도 의사의 구체적 지시를 받아야 합니다.
- **이송 중 주의:** 아이의 상태는 급격히 악화될 수 있습니다. 후두개염이 의심된다면, 후두경(Laryngoscope) 사용 시 완전 폐쇄가 올 수 있으므로 Red Flag! 후두경 사용을 자제하고, 권역응급의료센터로 이송하여 전문의가 기도 확보를 할 수 있도록 해야 합니다.
- **이송 병원 선정:** 소아기도 전문 관리가 가능한 응급실, 가능하면 소아중환자실(PICU)이 있는 병원으로 이송하는 것이 바람직합니다.

현장 처치 프로토콜: 소아 상기도 폐쇄 의심 시
1.  **안전 및 자세:** 환자를 편안하게 앉히거나 안아줌.
2.  **산소 공급:** 비호흡 마스크로 고농도 산소 투여.
3.  **평가:** 청색증, 의식 저하, 기침 능력 확인.
4.  **처치 (의료지도):** 이물 의심 시 자발 기침 유도 / 후두염 의심 시 분무 에피네프린 + 스테로이드 고려.
5.  **이송:** 소아 전문 응급실로 신속 이송 (Load and Go). 상태 악화 시 기관내삽관 준비.

선배 응급구조사의 한마디
"소아 환자, 특히 영유아 호흡곤란은 성인보다 훨씬 긴박하게 다가와요. 기도 직경이 좁아서 1mm만 부어도 숨쉬기가 힘들어져요. 가장 중요한 건 아이를 진정시키고 편안한 자세를 유지해주는 거예요! 엄마가 불안해하면 아이도 같이 불안해져서 기도가 더 악화될 수 있으니, 보호자도 함께 안정시키는 게 치료의 일부예요. 현장에서 '왜 이 호흡음이 들리는가'를 생각하며 감별하고, 의료지도 요청 시 '흡기성 천명음 청취, 흉부 함몰, 산소포화도 91%'라는 구체적인 정보를 전달해야 해요. 국시에서 배운 이론이 현장에서 환자의 생명을 구하는 골든타임을 만들어낸다는 걸 잊지 마세요!"

## 핵심 개념

- **천명음** — 상기도 폐쇄 시 주로 흡기 시 들리는 거친 호흡음으로, 좁아진 후두나 기관을 공기가 통과할 때 발생합니다.
- **흉부 함몰** — 호흡 곤란 시 흉강 내 음압이 증가하여 늑간, 흉골상부, 늑골하 부위의 피부가 안으로 들어가는 현상입니다.
- **후두염** — 바이러스 감염으로 인한 후두와 기관 점막의 부종으로 '컹컹'거리는 기침과 흡기성 천명음을 유발하는 소아 호흡기 질환입니다.
- **이물질 흡인** — 기도 내로 이물질이 들어가 부분적 또는 완전 폐쇄를 일으키는 응급 상황으로, 갑작스러운 발병이 특징입니다.
- **후두개염** — 후두개(epiglottis)의 심각한 세균 감염으로 급속한 부종이 발생하여 기도 폐쇄 위험이 높으며, 침 흘림(Drooling)과 급성 발열이 특징입니다. 인두 검사는 절대 금기입니다.

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