# 一名護理長與病房團隊討論病人安全文化,因近期發生一起投藥錯誤已抵達病人但無傷害。依據Just Culture原則與never-event通報,護理長應採取的行動為?(複選)

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> subject: Performance Improvement  
> category: MOC

## 題目

一名護理長與病房團隊討論病人安全文化,因近期發生一起投藥錯誤已抵達病人但無傷害。依據Just Culture原則與never-event通報,護理長應採取的行動為?(複選)

1

檢討系統防護機制並依需要更新政策

2

依機構公開政策通知病人與家屬

3

與當事護理師面談,判別行為屬人為失誤、冒險行為或魯莽行為

4

提交聚焦系統因素之非懲罰性事件通報

5

與相關團隊共同進行根本原因分析(RCA)

6

不論行為類別皆於調查期間停職當事護理師

## 解析

Just Culture區分人為失誤(慰勉)、冒險行為(指導)、魯莽行為(懲處)。系統焦點非懲罰通報、RCA、透明告知病人家屬、依行為個別面談、政策更新為標準作法。不分行為類別自動停職屬懲罰性,違反Just Culture,壓抑通報並惡化病人安全。

## 深入解析

臨床判斷
Just Culture三類行為: 人為失誤→慰勉;冒險→指導;魯莽→懲處。通報文化應對系統與人為失誤採非懲罰。病人家屬告知為Joint Commission NPSG所要求。RCA以系統改善為目標,非責備。

記憶口訣
Just Culture: 慰勉+指導+懲處。RCA+告知+更新。

韓 vs 美
Joint Commission Sentinel Event政策與臺灣病人安全通報系統(TPR)、韓國患者安全法(2016)皆要求通報、RCA與透明告知。臺灣醫學中心亦設病人安全專責人員。

## 臨床情境

臨床指引
Just Culture演算法(Marx 2001):
- 人為失誤: 非意圖之疏忽 → 慰勉、重設系統
- 冒險行為: 未察覺風險而偏離安全實務 → 指導、強化情境覺察
- 魯莽行為: 對重大風險之刻意忽視 → 懲處

Joint Commission Sentinel Event回應:
1. 穩定並保護病人
2. 24小時內向病人家屬告知
3. 提交非懲罰事件通報
4. 45天內完成根本原因分析
5. 含時程與負責人之行動計畫
6. 6與12個月效果監測

注意
Never event(CMS清單): 錯位手術、體內遺留物、跌倒合併傷害、第3-4級壓傷。CMS不給付never event額外照護;多州要求公開通報。

## 重要概念

- **Just Culture** — Marx發展之安全文化模型,區分人為失誤、冒險行為、魯莽行為。促進非懲罰通報並支持持續改善。Joint Commission、ANA、臺韓病人安全法皆採用。
- **根本原因分析(RCA)** — 結構化回顧流程,辨識不良事件之系統貢獻因素。多專業團隊使用魚骨圖、5-Whys等。產出具可量化目標之矯正行動計畫。Joint Commission要求sentinel event後45天內完成RCA。
- **Never event** — CMS定義之不應發生且大多可預防之不良事件。例: 錯位手術、體內遺留物、第3-4級院內壓傷、嚴重投藥錯誤。多州法與CMS Hospital-Acquired Conditions計畫予以懲罰。

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