# 간호 관리자가 투약 오류가 대상자에게 도달했으나 해를 끼치지 않은 사건 이후에 병동 팀과 환자 안전 문화에 대해 논의하고 있다. 공정 문화와 절대 발생해서는 안 되는 사건 보고의 원칙에 따라, 관리자는 어떤 조치를 취해야 하는가? 해당되는 것을 모두 고르시오.

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> language: ko  
> subject: Performance Improvement  
> category: MOC

## 문제

간호 관리자가 투약 오류가 대상자에게 도달했으나 해를 끼치지 않은 사건 이후에 병동 팀과 환자 안전 문화에 대해 논의하고 있다. 공정 문화와 절대 발생해서는 안 되는 사건 보고의 원칙에 따라, 관리자는 어떤 조치를 취해야 하는가? 해당되는 것을 모두 고르시오.

1

시스템 안전장치 검토 및 정책 갱신

2

시설 공개 정책에 따라 환자와 가족에게 통보

3

관련 간호사 행동이 인적 오류·위험 행동·무모한 행동인지 상담을 통해 판별

4

시스템 요인 중심의 비처벌적 사건 보고서 제출

5

관련 팀과 함께 근본 원인 분석(RCA) 시행

6

행동 양상과 무관하게 조사 동안 관련 간호사 정직

## 해설

공정 문화는 인적 오류(위로), 위험 행동(코칭), 무모한 행동(징계)을 구분한다. 시스템 중심의 비처벌적 보고와 근본 원인 분석, 대상자에 대한 투명한 공개, 행동 기반 개별 상담, 그리고 정책 업데이트가 표준 대응을 구성한다. 행동에 관계없이 자동 정직은 처벌적이며 공정 문화에 반하며, 이는 보고를 저해하고 환자 안전을 악화시킨다.

## 심화 해설

임상 판단
Just Culture 3가지 행동 분류: 인적 오류 → 위로; 위험 행동 → 코칭; 무모한 행동 → 징계. 보고 문화는 시스템·인적 오류는 비처벌. 환자·가족 공개는 Joint Commission NPSG 의무. RCA는 비난이 아닌 시스템 개선 목표.

기억 팁
Just Culture: 위로+코칭+징계. RCA+공개+갱신.

한국 vs 미국
Joint Commission Sentinel Event 정책과 한국 환자안전법(2016) 모두 보고, RCA, 투명한 공개를 의무화. 한국 상급종합병원도 미국과 동일하게 환자안전관리자 운영.

## 임상 시나리오

임상 가이드라인
Just Culture 알고리즘(Marx 2001):
- 인적 오류: 의도하지 않은 실수 → 위로, 시스템 재설계
- 위험 행동: 위험을 인식 못한 채 안전 관행에서 이탈 → 코칭, 상황 인식 강화
- 무모한 행동: 상당한 위험에 대한 의식적 무시 → 징계

Joint Commission Sentinel Event 대응:
1. 환자 안정·보호
2. 24시간 내 환자·가족 공개
3. 비처벌적 사건 보고서 제출
4. 45일 이내 근본 원인 분석
5. 일정과 책임자 명시한 실행 계획
6. 6개월·12개월 효과 모니터링

주의
Never event(CMS 목록): 부위 오인 수술, 잔류 이물질, 손상 동반 낙상, 3-4단계 욕창. CMS는 never event 관련 추가 진료비를 보상하지 않음. 다수 주에서 공개 보고 의무.

## 핵심 개념

- **Just Culture** — Marx가 개발한 안전 문화 모델로 인적 오류, 위험 행동, 무모한 행동을 구분. 비처벌 보고를 촉진하고 지속적 개선 지원. Joint Commission, ANA, 한국 환자안전법이 채택.
- **근본 원인 분석(RCA)** — 유해 사건의 시스템 기여 요인을 식별하는 구조화된 회고 과정. 다학제 팀이 어골도, 5-Whys 등 활용. 측정 가능한 목표가 있는 시정 행동 계획 도출. Joint Commission은 sentinel event 후 45일 이내 RCA 의무화.
- **Never event** — CMS가 정의한 발생해서는 안 될 대부분 예방 가능한 유해 사건. 예: 부위 오인 수술, 잔류 이물질, 3-4단계 병원 획득 욕창, 중증 투약 오류. 다수 주법과 CMS 병원 획득 조건 프로그램이 처벌.

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## 다른 언어로 보기

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