# 薬剤エラーが患者に到達したが実害がなかった事例を受け、看護師長がユニットのチームと患者安全文化について話し合っている。公正な文化とネバーイベント報告の原則に従い、看護師長が取るべき行動はどれか。当てはまるものをすべて選べ。

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> language: ja  
> subject: Performance Improvement  
> category: MOC

## 問題

薬剤エラーが患者に到達したが実害がなかった事例を受け、看護師長がユニットのチームと患者安全文化について話し合っている。公正な文化とネバーイベント報告の原則に従い、看護師長が取るべき行動はどれか。当てはまるものをすべて選べ。

1

システム保護措置を見直し、必要に応じて方針を更新

2

施設開示方針に従い患者と家族に通知

3

関係看護師の行動が人的ミス、リスク行動、無謀行動かを面談で判別

4

システム要因に焦点を当てた非懲罰的インシデント報告書を提出

5

関係チームと共に根本原因分析(RCA)を実施

6

行動パターンに関係なく調査中は関係看護師を停職

## 解説

公正な文化では、ヒューマンエラー（慰藉）、リスク行動（指導）、無謀な行動（懲戒）を区別する。システムに焦点を当てた非懲罰的報告、根本原因分析、患者への透明性のある開示、行動に基づく個人カウンセリング、方針の更新が標準的な対応である。行動にかかわらず自動的に停職とすることは懲罰的であり、報告を阻害し患者安全を悪化させるため、公正な文化に反する。

## 詳細解説

臨床判断
Just Culture3行動カテゴリ: 人的ミス→慰め、リスク行動→指導、無謀→処分。報告文化はシステム・人的ミスは非懲罰。患者家族開示はJoint Commission NPSG義務。RCAは非難ではなくシステム是正が目的。

記憶のコツ
Just Culture: 慰め+指導+処分。RCA+開示+更新。

韓 vs 米
Joint Commission Sentinel Event政策と日本医療安全管理体制、韓国患者安全法(2016)はすべて報告、RCA、透明な開示を義務化。日韓の高度施設も米と同様に患者安全管理者を配置。

## 臨床シナリオ

臨床ガイドライン
Just Cultureアルゴリズム(Marx 2001):
- 人的ミス: 意図しないスリップ・ラプス → 慰める、システム再設計
- リスク行動: リスクに気づかず安全実践から逸脱 → 指導、状況認識強化
- 無謀行動: 重大なリスクの意識的無視 → 処分

Joint Commission Sentinel Event対応:
1. 患者の安定化と保護
2. 24時間以内に患者と家族へ開示
3. 非懲罰インシデント報告書提出
4. 45日以内に根本原因分析
5. 期限と責任者明記の行動計画
6. 6か月・12か月で効果モニタリング

注意
Never event(CMSリスト): 部位誤手術、遺残異物、損傷を伴う転倒、ステージ3-4褥瘡。CMSはnever event関連の追加医療費を償還しない。多くの州法が公開報告義務化。

## 重要概念

- **Just Culture** — Marxが開発した安全文化モデル。人的ミス、リスク行動、無謀行動を区別。非懲罰的報告を促進し継続的改善を支援。Joint Commission、ANA、日韓の患者安全法が採用。
- **根本原因分析(RCA)** — 有害事象のシステム的要因を特定する構造化されたレトロスペクティブ過程。多職種チームが特性要因図や5-Whys等を使用。測定可能な目標を持つ是正行動計画を作成。Joint Commissionはsentinel event後45日以内のRCAを義務化。
- **Never event** — CMS定義の発生してはならない大部分予防可能な有害事象。例: 部位誤手術、遺残異物、ステージ3-4院内褥瘡、重大投薬エラー。多くの州法とCMS病院取得条件プログラムが処罰。

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