# 70세 여성이 3일간의 심한 설사 후 의식 저하 상태로 응급실에 내원하였다. 동맥혈가스분석 결과 pH 7.25, PaCO2 30mmHg, HCO3- 12mEq/L, Na+ 132mEq/L, K+ 2.9mEq/L, Cl- 108mEq/L였다. 이 환자의 산-염기 장애와 전해질 이상에 대한 응급구조사의 판단으로 가장 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 체액·전해질·산-염기

## 문제

70세 여성이 3일간의 심한 설사 후 의식 저하 상태로 응급실에 내원하였다. 동맥혈가스분석 결과 pH 7.25, PaCO2 30mmHg, HCO3- 12mEq/L, Na+ 132mEq/L, K+ 2.9mEq/L, Cl- 108mEq/L였다. 이 환자의 산-염기 장애와 전해질 이상에 대한 응급구조사의 판단으로 가장 옳은 것은?

환자는 의식이 혼미하고 피부 긴장도가 감소되어 있으며, 점막이 건조하다. 심전도 모니터상 U파가 관찰된다.

## 보기

1. 대사성 산증과 고칼륨혈증이 동반되어 있으므로 칼슘 글루콘산염 투여가 필요하다.
2. 대사성 산증과 저칼륨혈증이 동반되어 있으므로 칼륨 보충이 우선적으로 필요하다. **✔ 정답**
3. 대사성 산증과 저칼륨혈증이 동반되어 있으므로 중탄산나트륨 투여가 필요하다.
4. 대사성 알칼리증과 저칼륨혈증이 동반되어 있으므로 칼륨 보충이 필요하다.
5. 대사성 산증과 저나트륨혈증이 동반되어 있으므로 고장성 식염수 투여가 필요하다.

**정답: 2**

## 해설

설사로 인한 중탄산염 소실로 대사성 산증(pH 7.25, HCO3- 12mEq/L)이 발생하였고, 위장관을 통한 칼륨 손실로 저칼륨혈증(K+ 2.9mEq/L)이 동반되었다. 저칼륨혈증은 심실 부정맥 위험이 있으므로 칼륨 보충이 우선적이다. PaCO2 30mmHg는 호흡성 보상 반응이며, 대사성 산증에서 중탄산나트륨 투여는 pH 7.0 미만 등 특수 상황에서만 고려한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 설사(Diarrhea)로 인한 소화기계 중탄산염(HCO3-) 소실이 원인인 비음이온차 대사성 산증(Non-Anion Gap Metabolic Acidosis, NAGMA)과 동반된 저칼륨혈증(Hypokalemia)에 대한 종합적 판단을 묻고 있어요. 응급구조사는 동맥혈가스분석(ABGA)과 전해질 수치를 연계하여 생명을 위협하는 상태를 우선 처치해야 합니다. 환자는 의식 혼미, 피부 긴장도 감소, 점막 건조로 심한 탈수(Dehydration) 상태이며, 심전도(ECG)에서 U파(U wave)가 관찰되어 저칼륨혈증으로 인한 심실 부정맥(Ventricular Arrhythmia) 위험이 임박했음을 시사합니다. 핵심! 저칼륨혈증이 동반된 대사성 산증에서 우선순위는 칼륨 보충(Potassium Replacement)입니다. 산증 교정을 위해 중탄산나트륨(Sodium Bicarbonate)을 먼저 투여하면 세포외액의 pH가 급격히 상승하여 세포내 칼륨이 세포내로 더 이동하여 저칼륨혈증이 악화되어 심정지(Cardiac Arrest)를 유발할 수 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
②번이 정답입니다. 환자의 ABGA 소견(pH 7.25, HCO3- 12mEq/L)은 대사성 산증(Metabolic Acidosis)을, 전해질 검사(K+ 2.9mEq/L)는 저칼륨혈증을 명확히 보여줍니다. 핵심! 저칼륨혈증 상태에서 U파가 보이는 것은 심근의 재분극 이상을 의미하며, 즉각적인 칼륨 보충(KCl IV)이 필요합니다. 이는 저칼륨혈증으로 인한 심실세동(VF)이나 무맥성 심실빈맥(pVT) 같은 악성 부정맥을 예방하기 위한 응급 처치입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
①번: 혼동 주의! 환자는 저칼륨혈증(K+ 2.9mEq/L)이므로 고칼륨혈증이 아닙니다. 칼슘 글루콘산염(Calcium Gluconate)은 고칼륨혈증 시 심장 보호 목적으로 투여하는 약물입니다.
③번: 혼동 주의! 저칼륨혈증이 동반된 대사성 산증에서 중탄산나트륨 투여는 상대적 금기입니다. 산증 교정 시 저칼륨혈증이 더 심화되어 심정지 위험이 있습니다. 중탄산나트륨은 pH 7.0 미만의 심각한 산증, 또는 심폐소생술 중 특정 상황에서만 제한적으로 사용합니다.
④번: 환자는 대사성 산증(pH 7.25)이므로 대사성 알칼리증이 아닙니다. pH가 낮고 HCO3-가 낮으면 산증입니다.
⑤번: 저나트륨혈증(Na+ 132mEq/L)은 경미한 수준이며, 환자의 주된 문제는 대사성 산증과 저칼륨혈증입니다. 고장성 식염수(Hypertonic Saline)는 심각한 저나트륨혈증(증상 동반)에서만 사용하며, 이 환자에게 우선 처치가 아닙니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 음이온차(Anion Gap, AG): 이 환자의 AG는 Na+ - (Cl- + HCO3-) = 132 - (108+12) = 12로 정상 범위(8~12)입니다. 따라서 비음이온차 대사성 산증(NAGMA)이며, 대표적 원인으로 설사, 신세뇨관산증(RTA), 아세타졸아마이드 사용 등이 있습니다.
- 호흡 보상(Respiratory Compensation): PaCO2 30mmHg는 대사성 산증에 대한 호흡성 보상 반응입니다. 예상 PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + 8 ± 2 = (1.5 x 12) + 8 ± 2 = 26 ± 2로, 30mmHg는 적절한 보상 범위에 가깝습니다.

개념 정리

| 항목 | 환자 값 | 해석 |
| --- | --- | --- |
| pH | 7.25 | 산증 (Acidosis) |
| HCO3- | 12 mEq/L | 대사성 산증 (Metabolic Acidosis) |
| PaCO2 | 30 mmHg | 호흡성 보상 (적절) |
| K+ | 2.9 mEq/L | 저칼륨혈증 (Hypokalemia) |
| Na+ | 132 mEq/L | 경미한 저나트륨혈증 |
| 음이온차(AG) | 12 | 정상 (Non-Anion Gap Metabolic Acidosis) |

한눈에 비교!

| 상태 | 우선 처치 | 주의사항 |
| --- | --- | --- |
| 대사성 산증 + 저칼륨혈증 | 칼륨 보충 (Potassium Replacement) | 중탄산나트륨 금기 (저칼륨혈증 악화) |
| 대사성 산증 + 고칼륨혈증 | 칼슘 글루콘산염 → 인슐린+포도당 등 | 칼륨 보충 금기 |

핵심 처치 포인트
- 저칼륨혈증 환자에게 칼륨 보충은 심정지 예방을 위한 필수 처치입니다.
- 저칼륨혈증이 동반된 대사성 산증에서 중탄산나트륨 투여는 상대적 금기(Relative Contraindication)입니다.
- 심전도에서 U파가 보이면 반드시 칼륨 수치를 확인하고 신속히 보충하세요.

암기 팁
"저K 산증에 베이킹소다(중탄산나트륨) 넣으면 심장이 멈춰요!" – 저칼륨혈증(Hypokalemia) 동반 대사성 산증(Metabolic Acidosis)에서 중탄산나트륨 투여는 저칼륨혈증을 악화시켜 심정지 위험을 높입니다. 칼륨부터 먼저 채워주세요!

국시 빈출 포인트
- ABGA와 전해질 수치를 함께 제시하고, 가장 우선시해야 할 처치를 고르는 문제가 자주 출제됩니다.
- 저칼륨혈증의 심전도 소견(U파, T파 납작해짐)과 고칼륨혈증의 심전도 소견(T파 첨예화, QRS 폭 증가)을 반드시 대비해서 암기하세요.

기출 변형 주의!
"구토(Vomiting) 환자에게서도 유사한 산-염기 장애가 발생할 수 있습니다. 구토는 위산(HCl) 손실로 인한 대사성 알칼리증(Metabolic Alkalosis)을 일으키므로, 설사와 구토의 산-염기 장애를 정확히 감별할 수 있어야 합니다."

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
"구급대원이 70세 여성 환자에게 도착했습니다. 보호자는 '3일째 설사를 심하게 했는데, 오늘 아침부터 말을 못 알아듣고 축 처져요'라고 합니다. 환자의 의식은 혼미(GCS 11점)하고, 피부를 집어 올리면 잘 펴지지 않으며(피부 긴장도 저하), 입술과 혀가 바짝 말라 있습니다. 심전도 모니터에서 U파가 관찰됩니다. 응급구조사는 무엇을 가장 먼저 해야 할까요?"

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **현장 안전 및 1차 평가(Primary Survey: ABCDE)**: 기도 개방(Airway) 확인, 호흡(Breathing) 정상, 맥박(Pulse)은 빠르고 약함(빈맥, 저혈량 의심), 의식 수준(D) 평가 → 산소 공급 및 심전도 모니터링 시작.
2. **이송 결정(Load and Go)**: 의식 저하와 심전도 이상(U파)이 있으므로 신속히 응급실로 이송해야 합니다. 정맥로(IV)를 확보하고, 이송 중 칼륨 보충은 의료지도(Medical Direction) 하에 진행해야 합니다 (1급 응급구조사 단독으로 칼륨 정맥 투여는 불가, 의료지도 필요).
3. **의료지도 요청**: "환자 의식 저하, 저칼륨혈증 의심(U파), 저혈압/빈맥 동반. 칼륨 보충을 위한 정맥 투여 지도 요청."

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 칼륨 정맥 투여 시 속도는 최대 10mEq/hr를 초과하지 않도록 주의하세요. 급속 투여는 심정지를 유발할 수 있습니다.
- 이송 중 심전도 모니터를 지속하며, 부정맥(심실세동 등) 발생 시 제세동(Defibrillation) 및 심폐소생술(CPR) 준비.
- 직접 의료지도가 필요한 상황: 약물(칼륨, 중탄산나트륨 등) 투여, 기관내삽관 등.

현장 처치 프로토콜
- 심전도 U파 확인 → 저칼륨혈증 의심 → 정맥로 확보 → 의료지도 하에 KCl IV (10mEq/hr 이하, 최대 40mEq) → 지속적 심전도 모니터링
- 저혈량성 쇼크 동반 시: 결정질 수액(Crystalloid, 예: Lactated Ringer's 또는 Normal Saline) 500ml ~ 1L 볼루스 투여 (의료지도 하에)

선배 응급구조사의 한마디
"국시에서 ABGA와 전해질 문제가 나오면, 단순 수치 암기보다 '이 수치가 의미하는 게 뭔지, 이 환자에게 가장 먼저 해야 할 생명 구조 처치가 뭔지'를 연결해서 생각해야 합격할 수 있어요! 저칼륨혈증에 U파가 보이면 '심장이 위험하다'는 신호예요. 베이킹소다(중탄산나트륨) 생각하지 말고, 칼륨을 먼저 채워주는 게 생명을 구하는 길입니다!"

## 핵심 개념

- **대사성 산증** — 체내 산-염기 불균형으로 pH가 7.35 미만으로 떨어지고 중탄산염(HCO3-)이 감소하는 상태. 원인으로는 당뇨병성 케톤산증, 설사, 젖산산증 등이 있다.
- **저칼륨혈증** — 혈중 칼륨 농도가 3.5mEq/L 미만인 상태. 원인으로는 설사, 구토, 이뇨제 사용 등이 있으며, 심전도에서 U파가 나타나고 심실 부정맥 위험이 증가한다.
- **U파** — 심전도에서 T파 이후에 나타나는 작은 양성 파형. 저칼륨혈증에서 관찰되며, 심근 재분극 이상을 의미한다. 심각한 저칼륨혈증 시 심실세동으로 진행할 수 있다.
- **음이온차** — 혈장 내 측정된 양이온(Na+)과 음이온(Cl- + HCO3-)의 차이. 정상 범위는 8-12mEq/L이며, 대사성 산증의 원인 감별에 사용된다. 비음이온차 대사성 산증(NAGMA)의 대표적 원인은 설사이다.
- **중탄산나트륨** — 대사성 산증 교정을 위해 사용되는 알칼리제. pH 7.0 미만의 심각한 산증에서 제한적으로 사용하며, 저칼륨혈증이 동반된 경우 사용 시 저칼륨혈증을 악화시켜 심정지 위험이 있으므로 주의해야 한다.

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