# 急性心膜炎の診断に最も有用な検査所見はどれか。

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> language: ja  
> subject: 循環機能の障害

## 問題

急性心膜炎の診断に最も有用な検査所見はどれか。

## 選択肢

1. 血液検査でのCK上昇
2. 心電図でのST上昇 **✔ 正解**
3. 心臓カテーテル検査での冠動脈狭窄
4. 胸部X線での心陰影拡大
5. 心エコーでの壁運動低下

**正解: 2**

## 解説

急性心膜炎では、心電図で広範な誘導にわたる凹面型のST上昇とPR低下が特徴的に認められる。胸部X線での心陰影拡大は心嚢液貯留を示唆するが、診断特異度は高くない。壁運動低下は心筋梗塞で認められる。CK上昇は心筋傷害を示すが、心膜炎では軽度上昇にとどまることが多い。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、急性心膜炎 (Acute Pericarditis) の診断に最も特異的な検査所見を問うています。急性心膜炎は、心臓を覆う2層の漿膜である心膜 (Pericardium) に炎症が生じる病態です。診断の鍵は、炎症が心膜直下の心筋（心外膜側）に波及することで生じる特徴的な心電図 (ECG) 変化にあります。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**:
最重要！ 急性心膜炎の診断には、心電図 (Electrocardiogram, ECG) が極めて有用です。特徴的な所見は、広範な誘導（I, II, III, aVF, V2~V6）における凹面型 (Saddle-shaped/Concave) のST上昇と、それに伴うPR部分の低下（PR depression）です。このST上昇は、心筋梗塞 (AMI) のような凸面型 (Convex) とは異なり、心膜炎に非常に特異的であり、診断のゴールドスタンダードの一つです。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
1. ①番：混同注意！ CK (Creatine Kinase) 上昇は心筋細胞の壊死を示します。急性心膜炎では心筋自体の壊死は軽度であり、CKは正常範囲か、ごく軽度の上昇にとどまります。この所見はむしろ急性心筋梗塞 (Acute Myocardial Infarction)を強く示唆します。
2. ③番：混同注意！ 心臓カテーテル検査 (Cardiac Catheterization)での冠動脈狭窄 (Coronary Artery Stenosis)は、虚血性心疾患 (Ischemic Heart Disease)（狭心症・心筋梗塞）の診断に用いられます。急性心膜炎では冠動脈に狭窄は認められません。
3. ④番：胸部X線 (Chest X-ray)での心陰影拡大 (Cardiomegaly)は、大量の心嚢液貯留 (Pericardial Effusion)を示唆します。しかし、急性心膜炎では心嚢液が少量であれば心陰影は正常であり、診断特異度は低いです。心陰影拡大はむしろ心タンポナーデ (Cardiac Tamponade)やうっ血性心不全 (Congestive Heart Failure)で典型的です。
4. ⑤番：心エコー (Echocardiography)での壁運動低下 (Wall Motion Abnormality)は、心筋の局所的な虚血や壊死を示し、急性心筋梗塞 (Acute Myocardial Infarction)の診断に極めて有用です。急性心膜炎では心筋の収縮能は通常保たれるため、壁運動低下は認められません。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**:
*   **急性心膜炎の診断基準**: ①特徴的な胸痛（臥位で増強、前傾で軽減）、②心膜摩擦音（Leathery sound）、③心電図の広範なST上昇、④心嚢液貯留。これらのうち2つ以上で診断されます。
*   **心電図の鑑別**: 最重要！ 急性心膜炎（凹面型ST上昇） vs 急性心筋梗塞（凸面型ST上昇）。心膜炎のST上昇は広範かつ一様で、AMIのような相反する誘導でのST低下を伴いません。また、心膜炎では経時的にT波の陰転化がみられますが、AMIのようなQ波（異常Q波）は形成されません。
*   **心嚢液 vs 心タンポナーデ**: 急性心膜炎に伴う心嚢液は多くの場合少量ですが、急激に大量貯留すると心タンポナーデに移行します。この際、心エコーで右房・右室の拡張期虚脱や、心臓の“揺れ”（swinging heart）がみられ、血行動態が破綻するため緊急処置（心嚢穿刺）が必要です。

概念整理: **急性心膜炎の核心所見**

*   **原因**: ウイルス感染（Coxsackie, Echo）、細菌感染、自己免疫疾患、尿毒症、心筋梗塞後（Dressler症候群）
*   **症状**: 胸痛（体位依存性）、発熱、呼吸困難
*   **身体所見**: 心膜摩擦音（聴診）
*   **診断のキー**: 心電図（広範誘導での凹面型ST上昇 + PR低下）、心エコー（心嚢液の有無）

一目で比較！: **急性心膜炎 vs 急性心筋梗塞**

| 項目 | 急性心膜炎 | 急性心筋梗塞 (STEMI) |
| --- | --- | --- |
| ST上昇の形状 | 凹面型 (Concave) | 凸面型 (Convex) |
| ST上昇の範囲 | 広範な誘導（四肢・胸部） | 責任冠動脈支配領域（限局的） |
| PR低下 | あり（特徴的） | なし |
| 異常Q波 | なし | あり（心筋壊死） |
| 心筋酵素 (CK) | 正常～軽度上昇 | 著明上昇 |
| 心エコー壁運動 | 正常 | 低下（局所） |

看護過程ポイント:
*   **アセスメント**: 「患者の胸痛の性状は？ 臥位で増悪し、前傾で軽減するか？」（心膜炎の特徴）、「心電図モニターでST変化のパターンは？ 凹面型か、凸面型か？」（心筋梗塞との鑑別）、「バイタルサイン（特に血圧・脈拍）に変動はないか？ 奇脈 (Pulsus Paradoxus) はないか？」（心タンポナーデの兆候）
*   **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 【急性疼痛 (Acute Pain)】: 炎症による心膜刺激、【非効果的健康管理 (Ineffective Health Management)】: 疾患管理や安静に関する知識不足、【不安 (Anxiety)】: 胸痛と診断への恐怖
*   **計画・実施**: 安静の確保（ベッド上安静、前傾座位の許可）、鎮痛薬（NSAIDs/コルヒチン）の確実な投与と効果判定、バイタルサインと心電図モニターの継続監視、急変（心タンポナーデ）時の準備（心嚢穿刺キットの確認）
*   **評価**: 疼痛の軽減（Numerical Rating Scale: NRSで評価）、バイタルサインの安定、心電図所見の改善、心タンポナーデの兆候（低血圧、頸静脈怒張、奇脈）が出現しないことの確認

暗記のコツ: 「心膜炎は『膜』の炎症だから、心筋（ミオカード）そのものは傷つかない → CKは上がらない！」「凹面型ST上昇は、心膜の炎症が表面（心外膜側）に広がっているイメージ。山の形が『お椀』みたいに丸い。」「急性心筋梗塞のST上昇は、心筋が壊死して凸型。山の形が『ドーム』みたいに盛り上がっている。」

国試頻出ポイント: 急性心膜炎の診断では、心電図の「凹面型ST上昇」と「PR低下」の二つがセットで問われます。また、急性心筋梗塞との鑑別が頻出で、CKの値や異常Q波の有無が重要な判断材料になります。胸部X線の心陰影拡大は、急性心膜炎よりもむしろ心タンポナーデの文脈で出題されることが多いです。

出題パターン注意！: 単純な「急性心膜炎の心電図所見は？」という知識問題に加えて、「胸痛を訴える患者の心電図を示し、診断名を選ばせる」「急性心膜炎と急性心筋梗塞の心電図所見を比較させる」といった状況設定問題（事例問題）での出題が増えています。心電図波形（凹面型 vs 凸面型）を視覚的に区別できるようにしておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 30代男性、2日前から発熱と前胸部痛があり救急外来を受診。胸痛は「寝ているとひどくなり、前かがみになると楽になる」と訴えています。バイタルサインは体温38.2℃、血圧110/70mmHg、脈拍98回/分、呼吸数20回/分。心電図モニターを装着したところ、II, III, aVF, V2~V6誘導でびまん性のST上昇が認められます。あなたは担当看護師です。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1.  **観察 (Observation)**: まず、患者の胸痛の強さ（NRS）、体位との関係を詳しく聴取します。同時にバイタルサイン (Vital Signs)（特に奇脈 (Pulsus Paradoxus)の有無に注意）、心電図モニターの波形（ST上昇のパターンと経時変化）、SpO2を確認します。
2.  **アセスメント (Assessment)**: 「発熱 + 体位で変化する胸痛 + 広範な凹面型ST上昇」から、最重要！ 急性心膜炎 (Acute Pericarditis) を強く疑います。しかし、混同注意！ 急性心筋梗塞（特に広範囲前壁梗塞）の可能性も否定できません。心電図でST上昇が凹面型か凸面型か、相反誘導でのST低下がないかを確認します。また、心エコーで壁運動低下や心嚢液の有無を確認するよう医師に提案します。
3.  **報告 (Report)**: 看護プロトコル **SBARで報告**: 「医師、急性心膜炎が疑われる患者さんについて報告します。【Situation】30代男性、発熱と胸痛で救急外来受診中。【Background】発熱、体位依存性胸痛あり、心電図で広範な誘導に凹面型ST上昇を認めます。【Assessment】急性心膜炎が第一候補ですが、心筋梗塞も否定できません。奇脈はありません。【Recommendation】緊急心エコーと血液検査（CK、トロポニン、CRP）のオーダーをお願いします。」
4.  **介入 (Intervention)**: 医師の指示に基づき、安静の確保（ベッド上安静、前傾座位で楽な姿勢をとらせる）、鎮痛薬（イブプロフェンなどのNSAIDs）の投与と効果判定、必要に応じて酸素投与（SpO2 < 94%など）を行います。心タンポナーデの兆候（血圧低下、頸静脈怒張、脈圧減少、奇脈の出現）を監視する体制をとります。
5.  **評価 (Evaluation)**: 鎮痛薬投与30分後、胸痛がNRS 7/10から3/10に軽減。心電図のST上昇に変化なく、新たなQ波や不整脈は出現していません。バイタルサインは安定しており、心タンポナーデへの移行は今のところありません。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
*   禁忌: 急性心膜炎の診断がつく前に、胸痛に対して アスピリン (Aspirin) 以外の抗血小板薬や抗凝固薬（ワルファリン、ヘパリンなど）を漫然と投与しないでください！ 心筋梗塞との鑑別がついていない状態での抗凝固療法は、心嚢液貯留を増悪させ、心タンポナーデを誘発する危険性があります。
*   最重要！ 急変時の準備: 心タンポナーデは急性心膜炎の重篤な合併症です。患者の意識レベル、血圧、脈拍を頻回に監視し、奇脈 (Pulsus Paradoxus)（吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上低下する）をチェックします。異常を認めたら直ちに医師に報告し、心嚢穿刺 (Pericardiocentesis) の準備を迅速に行います。
*   **安静の指導**: 急性期は炎症の鎮静化と疼痛コントロールのために安静が必要です。患者に「無理に動こうとすると胸の痛みが強くなることがあるので、安静にしていてくださいね。痛みが強いときは、体を少し前に傾けると楽になることがありますよ。」と具体的に伝えます。

先輩看護師の一言: 「急性心膜炎の患者さんは、『痛くて寝られない』と訴えることがよくあります。そんな時は、背中に枕を当てて前傾座位をとってもらい、『この姿勢で痛みが和らぎますか？』と確認してあげてください。何より大事なのは、心電図をしっかり読めること！ 凹面型ST上昇を見逃さず、もし心筋梗塞が疑われる凸面型や、新たな不整脈が出てきたら、すぐに医師に伝える判断力が必要です。国試でも、心電図の形を見て『急性心膜炎だ！』とすぐに気づけるよう、何度も見て覚えましょう！」

## 重要概念

- **急性心膜炎** — 心臓を覆う心膜に炎症が生じる病態で、胸痛（特に臥位で増強、前傾で軽減）と心膜摩擦音が特徴的です。ウイルス感染が原因となることが多いです。
- **心電図** — 急性心膜炎の診断に必須の検査。広範な誘導で凹面型のST上昇とPR部分の低下が特徴的にみられます。
- **心膜摩擦音** — 聴診で聞かれる、ザリザリ・ゴロゴロといった特徴的な音。炎症を起こした心膜同士が擦れる音で、急性心膜炎に特異的な身体所見です。
- **心嚢液** — 心膜腔内に貯留した液体。少量であれば無症状ですが、大量に貯留すると心臓の拡張を妨げ、心タンポナーデを引き起こします。
- **心タンポナーデ** — 心嚢液の急激な貯留により心臓が圧迫され、心拍出量が低下する緊急状態。Beckの3兆候（低血圧、頸静脈怒張、心音微弱）と奇脈が特徴的で、緊急心嚢穿刺が必要です。

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