# 拡張型心筋症の病態として正しいものはどれか?

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> language: ja  
> subject: 循環機能の障害

## 問題

拡張型心筋症の病態として正しいものはどれか?

## 選択肢

1. 大動脈弁下部に圧較差を生じる
2. 右室流出路の閉塞を認める
3. 左室拡張末期圧が低下する
4. 左室内腔の拡大と収縮能の低下を認める **✔ 正解**
5. 左室壁の著明な肥厚を認める

**正解: 4**

## 解説

拡張型心筋症は、左心室 (時に両心室) の拡大とびまん性の収縮能低下を特徴とする。左室拡張末期圧は上昇し、心拍出量は低下する。心筋の肥厚ではなく非薄化を認めることが多い。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、拡張型心筋症 (Dilated Cardiomyopathy, DCM) の核心的な病態を問うています。DCMは心臓のポンプ機能が低下する疾患であり、その特徴を他の心筋症や弁膜症と正しく鑑別できるかがポイントです。DCMの病態は「心室腔の拡大（Dilatation）」と「収縮能の低下（Systolic Dysfunction）」 が二大特徴であり、これにより全身への血液送り出しが障害されます。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**:

最重要！ DCMでは、左心室（時に両心室）の内腔が拡大（Dilatation）し、心筋の収縮力がびまん性に低下（Systolic Dysfunction）します。その結果、心拍出量（Cardiac Output）が減少し、心不全症状を呈します。よって、「左室内腔の拡大と収縮能の低下を認める」が正しい記述です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

⚠️ この内容は (qn_ai_explain) 内の詳細解説です。選択肢UI用の (qn_wrong_c) とは別です。
- ①番の「大動脈弁下部に圧較差を生じる」: 混同注意！ これは 肥大型心筋症 (Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM) の特徴です。HCMでは心室中隔の肥厚により左室流出路が狭窄され、大動脈弁下部に圧較差（Pressure Gradient）が生じます。
- ②番の「右室流出路の閉塞を認める」: DCMでは心室腔は拡大するものの、閉塞は生じません。これは一部の先天性心疾患やHCMで見られる所見です。
- ③番の「左室拡張末期圧が低下する」: 混同注意！ DCMでは心筋の収縮不全により左室内に血液が滞留し、左室拡張末期圧（LVEDP）は上昇します。低下するのは収縮能が保たれた状態ではありません。
- ⑤番の「左室壁の著明な肥厚を認める」: 混同注意！ これは 肥大型心筋症 (HCM) または高血圧性心疾患の特徴です。DCMでは収縮力低下に代償して軽度の肥厚を認めることもありますが、典型的には心筋は非薄化（Thinning）します。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**:

心筋症の分類を押さえましょう。

| 分類 | 主な病態 | 特徴 |
| --- | --- | --- |
| 拡張型心筋症 (DCM) | 心室腔拡大 + 収縮能低下 | 左室拡張末期圧上昇、心拍出量低下 |
| 肥大型心筋症 (HCM) | 心室壁肥厚（特に中隔） | 左室流出路狭窄、拡張能低下、若年者の突然死原因 |
| 拘束型心筋症 (RCM) | 心室壁の硬化（コンプライアンス低下） | 拡張障害主体、収縮能は保たれることが多い |

概念整理: DCMは「心臓の部屋（心室）が風船のように大きく広がり、壁が薄くなって縮む力が弱まった状態」です。心エコー図検査では、左室拡張末期径（LVDd）の増大と駆出率（Ejection Fraction, EF）の低下が特徴的です。

一目で比較！: **DCM vs HCM**:
- DCM: 拡大（Dilatation）と収縮不全 → 心不全症状（倦怠感、呼吸困難）
- HCM: 肥厚（Hypertrophy）と拡張不全 → 拡張障害による肺うっ血、流出路狭窄による失神や突然死

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: 倦怠感、呼吸困難、浮腫（体重増加）、不整脈の有無。心エコー（EF値）と胸部X線（心胸郭比）の確認。
- **看護診断**: 「心拍出量減少 (Decreased Cardiac Output)」「活動耐性低下 (Activity Intolerance)」「体液過剰 (Excess Fluid Volume)」。
- **介入**: 心負荷軽減のための安静管理、塩分制限、薬物療法（ACE阻害薬、β遮断薬、利尿薬）の compliance 確認、体重・尿量・バイタルサインのモニタリング。

暗記のコツ: 「DCM = Dilatation（拡大）+ Contractility低下（収縮能低下）」の頭文字「D & C」で覚えましょう。反対に「HCM = Hypertrophy（肥厚）+ 閉塞（Obstruction）」です。

国試頻出ポイント: 心筋症の鑑別問題は頻出。特にDCMとHCMの病態の違い（拡大 vs 肥厚、収縮不全 vs 拡張不全・閉塞）は毎年と言っていいほど出題されます。心エコー所見と症状（DCMは心不全症状、HCMは失神・突然死）の組み合わせも合わせて覚えましょう。

出題パターン注意！: 「心不全の原因として最も多い心筋症は？」「DCM患者の看護で優先すべき観察項目は？」など、病態理解に基づく応用問題に発展します。単に「DCM = 拡大」と覚えるだけでなく、なぜ拡大するのか（代償機序の破綻）まで理解しておくと、治療（心臓移植や補助人工心臓）や看護介入の根拠にもつながります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**:

50代男性、DCMと診断され、心不全増悪で入院。入院時、New York Heart Association (NYHA) 心機能分類Ⅲ度。座位で安静にするも、軽度の労作（歩行数歩）で呼吸困難を訴える。両下腿に浮腫あり。心エコーで左室駆出率 (EF) 25%。夜間、トイレ歩行後にSpO2が90%に低下し、呼吸数が30回/分に増加した。
**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:

1. **観察（Assessment）**: バイタルサイン（特に血圧、脈拍、呼吸数、SpO2）、肺雑音（ラ音）の有無、尿量、体重増加、浮腫の程度、不整脈のモニター。
2. **アセスメント（Assessment）**: トイレ歩行という軽度の労作でSpO2低下と呼吸数の増加が出現。これは心拍出量の低下による肺うっ血の増悪を示唆。心不全の急性増悪（急性心不全）の可能性を考慮。
3. **報告（Report - SBAR）**: 「S（状況）: 50代男性DCM患者、トイレ歩行後SpO2が90%まで低下、呼吸数30回/分。B（背景）: 入院時EF25%、NYHAⅢ度。A（アセスメント）: 心不全増悪による肺うっ血の疑い。R（推奨）: 酸素投与の指示、胸部X線と血液ガス分析のオーダーをお願いします。」
4. **介入（Intervention）**: 医師の指示のもと、酸素投与（鼻カニューレ2-3L/分）を開始。安静度を床上安静に変更。フロセミド（利尿薬）の静脈内投与の準備。座位（ファウラー位）を保持し、心臓への静脈還流を軽減。
5. **評価（Evaluation）**: 酸素投与後、SpO2が95%以上に改善。呼吸数も20回/分に減少。尿量が増加し、浮腫が軽減。
**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:

- 最重要！ DCM患者は不整脈（特に心室頻拍、心室細動）を突然起こすリスクが高いため、心電図モニター（テレメトリー）の装着と継続観察が必須。
- 安静度の管理：過度の活動は心拍出量をさらに低下させるため、患者の状態に応じて段階的に活動量を上げる。
- 体重測定と水分・塩分管理：体重増加（1日1kg以上）は心不全増悪のサイン。看護師が毎日記録し、医師と共有。
- 転倒・転落予防：低心拍出量によるふらつきや、利尿薬による頻尿で夜間トイレ歩行時の転倒リスクが高い。ポータブルトイレの使用も検討。

看護プロトコル:
- **観察項目**: バイタルサイン（4時間ごと）、体重（毎朝排尿後）、尿量（蓄尿）、浮腫（下腿、仙骨部）、肺雑音、SpO2、頸静脈怒張の有無。
- **報告基準（SBAR）**: SpO2 90%未満、呼吸数25回/分以上、体重1日1kg以上の増加、新たな不整脈出現、意識レベルの変化。
- **記録**: 心不全の徴候（呼吸困難、浮腫、体重増加）とそれに対する看護介入（酸素、安静、体位、薬剤）の効果をSOAP形式で記録。
- **家族への説明**: 疾患の経過（進行性）、治療（内服の重要性、心臓移植の可能性）、日常生活での注意点（安静、体重測定、塩分制限）を理解しやすい言葉で説明。

先輩看護師の一言: 「DCMの患者さんは、心臓のポンプ機能が弱っているので、『心臓に負担をかけない』という視点がすべてのケアの基本です。バイタルサインやSpO2のちょっとした変化も見逃さないでください。『いつもと違う』という感覚を大切に、早めの報告と介入で急性増悪を防ぐことが、患者さんの命を守ることにつながります。国試では病態をしっかり理解して、なぜ安静が必要なのかを説明できるようになりましょう！」

## 重要概念

- **拡張型心筋症** — 心室腔の拡大と収縮能の低下を特徴とする原発性心筋疾患。
- **収縮能 (Systolic Function)** — 心筋が収縮して血液を送り出す能力。DCMでは低下する。
- **左室拡張末期圧** — 左室が最も拡張した時点（収縮直前）の圧。DCMでは上昇する。
- **駆出率** — 1回の収縮で心室から拍出される血液の割合（正常60%以上）。DCMでは40%以下に低下する。
- **肥大型心筋症** — 心室壁（特に中隔）の肥厚を特徴とし、拡張障害や流出路狭窄をきたす心筋症。

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