# 大動脈弁狭窄症の聴診所見として正しいものはどれか?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364371  
> language: ja  
> subject: 循環機能の障害

## 問題

大動脈弁狭窄症の聴診所見として正しいものはどれか?

## 選択肢

1. 連続性雑音を聴取する
2. 拡張中期にランブル音を聴取する
3. 収縮期に逆流性雑音を聴取する
4. 拡張早期に逆流性雑音を聴取する
5. 収縮期に駆出性雑音を聴取する **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

大動脈弁狭窄症では、収縮期に大動脈弁を通過する血流が障害されることで駆出性雑音 (diamond-shaped murmur) が生じる。雑音は第2肋間胸骨右縁で最も強く聴取され、頸動脈に放散することが多い。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、大動脈弁狭窄症 (Aortic Stenosis, AS) の特徴的な聴診所見を問うています。大動脈弁狭窄症は、大動脈弁の開放障害により、左心室から大動脈への血液駆出が困難になる病態です。このため、収縮期に狭窄した弁口を血流が通過する際に、特徴的な雑音が発生します。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**:

大動脈弁狭窄症では、最重要！ 収縮期に駆出性雑音 (Ejection Systolic Murmur)を聴取します。この雑音は、ダイヤモンド型 (Diamond-shaped Murmur)とも呼ばれ、収縮中期に最大となり、漸増漸減するのが特徴です。最良聴取部位は第2肋間胸骨右縁で、頸動脈や心尖部に放散することが多いです。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

混同注意！ ①連続性雑音は動脈管開存症 (Patent Ductus Arteriosus, PDA)で聴取される雑音です。②拡張中期のランブル音は、僧帽弁狭窄症 (Mitral Stenosis) や 三尖弁狭窄症 (Tricuspid Stenosis) の開放音に続く低調な雑音です。③収縮期逆流性雑音は、僧帽弁閉鎖不全症 (Mitral Regurgitation, MR) や 三尖弁閉鎖不全症 (Tricuspid Regurgitation, TR) の特徴で、混同注意！ 逆流性雑音は駆出性雑音と混同しやすいですが、逆流性は収縮期全体を占める全収縮期雑音 (Holosystolic Murmur) であることが多いです。④拡張早期の逆流性雑音は、大動脈弁閉鎖不全症 (Aortic Regurgitation, AR) の特徴で、混同注意！ 吹くような漸減性の雑音です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**:

大動脈弁狭窄症の主な3徴候は、胸痛 (Angina)、失神 (Syncope)、心不全症状 (Heart Failure) です。特に、重症化すると心拍出量低下による失神が運動時に誘発されやすい点が重要です。聴診では、駆出性雑音に加えて、II音の逆分裂や、重症例ではIV音を聴取することもあります。

概念整理: 大動脈弁狭窄症 (AS) は左心室の後負荷増大を引き起こす。狭窄により収縮期に駆出性雑音（ダイヤモンド型）が生じる。心エコーで弁口面積の減少と圧較差を評価する。治療は重症例で外科的弁置換術 (AVR) または経カテーテル的大動脈弁留置術 (TAVI/TAVR) が行われる。

一目で比較！:

| 弁膜症 | 雑音の種類 | 聴取時期 |
| --- | --- | --- |
| 大動脈弁狭窄症 (AS) | 駆出性雑音 | 収縮期 |
| 大動脈弁閉鎖不全症 (AR) | 逆流性雑音 | 拡張早期 |
| 僧帽弁狭窄症 (MS) | ランブル音 | 拡張中期 |
| 僧帽弁閉鎖不全症 (MR) | 逆流性雑音 | 収縮期（全収縮期） |

看護過程ポイント: **アセスメント**: バイタルサイン（特に血圧の脈圧減少）、頸動脈の遅脈（Pulsus Parvus et Tardus）、心雑音の性質と最良聴取部位を観察。安静時の胸部症状の有無を確認。**看護診断**: 「心拍出量低下 (Decreased Cardiac Output)」が優先される。**計画・実施**: 過度な労作を避け、安静を保つ。症状出現時の対応手順を確認する（ニトログリセリン投与、酸素投与など）。**評価**: 胸痛、息切れ、疲労感の程度を評価する。

暗記のコツ: 「大動脈弁狭窄症＝収縮期の駆出性雑音」は、「狭窄＝狭い出口から血液を押し出す＝収縮期にドゥルルという音」とイメージすると覚えやすいです。「大動脈閉鎖不全症＝拡張期の逆流性雑音」は、「閉鎖不全＝弁が閉じない＝拡張期に血液が逆流してシューという音」と対比させましょう。

国試頻出ポイント: 聴診所見と関連する病態の組み合わせは、毎年頻出です。弁膜症4つ（AS, AR, MS, MR）の雑音の時期と性質は、表にして暗記することをお勧めします。また、雑音と放散部位（ASは頸動脈、MRは腋窩）もよく問われます。

出題パターン注意！: 「65歳男性。労作時の息切れと胸痛を訴え来院。聴診で第2肋間胸骨右縁に収縮期駆出性雑音を認めた。最も疑われる疾患は？」という事例形式で出題されることが多いです。また、大動脈弁狭窄症と大動脈弁閉鎖不全症の雑音の違いを直接問う問題もよく見られます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**:

循環器病棟を担当する新人看護師のあなた。70代男性、大動脈弁狭窄症 (AS) の経過観察中。今日の朝のラウンドで、患者さんが「階段を上がると胸が苦しくなる」と訴えています。バイタルサインは血圧 98/60 mmHg、脈拍 88回/分、SpO2 96%（室内気）。聴診すると、第2肋間胸骨右縁で収縮期駆出性雑音が明瞭に聴取されます。医師にどのように報告すべきでしょうか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:

まず、患者さんを安静にして、症状の詳細（胸痛の性状、持続時間、誘因、随伴症状の有無）を確認します。最重要！ SBARで報告します。

- **S (状況)**: 「70代男性、大動脈弁狭窄症のAさんが、階段昇降後に胸痛を訴えています。」

- **B (背景)**: 「労作時の胸痛が新たに出現。血圧は98/60mmHgとやや低めで、脈拍は88回/分、SpO2 96%です。」

- **A (アセスメント)**: 「大動脈弁狭窄症による労作性狭心症の可能性が高いと考えます。心拍出量が低下し、失神のリスクもあるため、安静指示が必要です。」

- **R (提案/依頼)**: 「心電図と胸部レントゲンのオーダーをお願いします。また、安静度の制限について指示をお願いします。」

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:

失神と突然死のリスクがあるため、患者さんには過度な労作を避け、症状出現時はすぐに休息するよう指導します。最重要！ また、大動脈弁狭窄症の患者では、血管拡張作用のある薬剤（ニトログリセリンなど）の使用は血圧低下を招き、失神やショックのリスクを高めるため注意が必要です。心不全症状（息切れ、浮腫）の有無も定期的に観察します。

看護プロトコル: 観察項目：バイタルサイン、胸痛の有無と性状、心雑音の変化、頸静脈怒張の有無、末梢浮腫、尿量。報告基準：新規の胸痛出現、失神発作、心不全兆候（呼吸困難、ラ音出現、浮腫増悪）を認めた場合は直ちに医師へ報告。記録のポイント：症状出現時の状況、バイタルサイン、聴診所見、医師への報告内容と指示内容をSOAP形式で記録する。

先輩看護師の一言: 「大動脈弁狭窄症の患者さんは、安静にしているときは元気に見えても、ちょっとした動作で急に胸痛や失神を起こすことがあるから、油断は禁物だよ！『いつもと違う』という患者さんの言葉をキャッチして、すぐにアセスメントと報告ができる看護師になりましょう！」

## 重要概念

- **駆出性雑音 (Ejection Systolic Murmur)** — 大動脈弁狭窄症などで聴取される、収縮期に血液が狭窄した弁口を通過する際に発生する漸増漸減性の雑音。ダイヤモンド型とも呼ばれる。
- **大動脈弁狭窄症 (Aortic Stenosis)** — 大動脈弁の開放障害により左心室からの血液駆出が困難となる病態。3徴候は胸痛、失神、心不全症状。
- **逆流性雑音 (Regurgitant Murmur)** — 弁の閉鎖不全により血液が逆流する際に発生する雑音。僧帽弁閉鎖不全症では全収縮期、大動脈弁閉鎖不全症では拡張早期に聴取される。
- **ランブル音 (Rumbling Murmur)** — 低調でゴロゴロと響くような雑音。僧帽弁狭窄症の拡張中期に特徴的で、心尖部で聴取される。
- **連続性雑音 (Continuous Murmur)** — 収縮期から拡張期にかけて連続して聴取される雑音。動脈管開存症 (PDA) で特徴的。

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