# 白血病の化学療法後に発症しやすい腫瘍崩壊症候群（TLS）の予防として適切なのはどれか。

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> language: ja  
> subject: 造血機能の障害

## 問題

白血病の化学療法後に発症しやすい腫瘍崩壊症候群（TLS）の予防として適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 輸血による貧血の是正
2. 十分な輸液と尿酸低下薬の投与 **✔ 正解**
3. 放射線療法の併用
4. 抗生物質の予防投与
5. 血小板輸血の定期施行

**正解: 2**

## 解説

腫瘍崩壊症候群（TLS）は、化学療法などで大量の腫瘍細胞が急激に破壊されることで、細胞内の尿酸、カリウム、リンが血中に放出され、高尿酸血症、高カリウム血症、高リン血症をきたす病態である。予防には、十分な輸液による尿量確保とアロプリノールやラスブリカーゼなどの尿酸低下薬の投与が重要である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、がん化学療法（Chemotherapy）の重要な合併症である腫瘍崩壊症候群 (Tumor Lysis Syndrome, TLS)の予防策を問うています。TLSは、化学療法や放射線療法によって大量の腫瘍細胞が急激に破壊（崩壊）されることで、細胞内に豊富に含まれていた尿酸 (Uric Acid)、カリウム (Potassium, K)、リン (Phosphorus, P)が一斉に血中に放出され、高尿酸血症 (Hyperuricemia)、高カリウム血症 (Hyperkalemia)、高リン血症 (Hyperphosphatemia)を引き起こす病態です。特に、急性腎障害 (Acute Kidney Injury, AKI)や致死性不整脈を引き起こす可能性があるため、予防が極めて重要です。予防の基本は、尿量を増やして尿酸やリンの排泄を促進することと、尿酸の生成を抑える薬剤の投与です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
最重要！ 正解は②番の「十分な輸液と尿酸低下薬の投与」です。

1. **十分な輸液（Hydration）**: 細胞崩壊産物（特に尿酸とリン）の腎臓からの排泄を促進するために、1日2～3L程度の輸液を行い、尿量を十分に保ちます（目標尿量：成人で約100mL/時以上）。これにより、腎尿細管内での結晶形成を防ぎます。

2. **尿酸低下薬の投与**: 尿酸の生成を抑制するアロプリノール (Allopurinol)（キサンチン酸化酵素阻害薬）や、既存の尿酸を分解するラスブリカーゼ (Rasburicase)（尿酸酸化酵素）が使用されます。これにより、高尿酸血症を予防・是正します。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
混同注意！
①番の輸血による貧血の是正は、化学療法による骨髄抑制（特に貧血）に対する治療であり、TLS予防とは直接関係ありません。
③番の放射線療法の併用は、TLSを誘発する可能性はありますが、予防策ではありません。
④番の抗生物質の予防投与は、化学療法後の好中球減少に伴う感染症予防（発熱性好中球減少症（Febrile Neutropenia）対策）であり、TLS予防とは目的が異なります。
⑤番の血小板輸血の定期施行も、骨髄抑制による血小板減少に対する治療であり、TLS予防とは関係ありません。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
- **TLS発症のリスクが高い腫瘍**: 急性白血病 (Acute Leukemia)（特に急性リンパ性白血病 (ALL)）、悪性リンパ腫 (Malignant Lymphoma)（特にバーキットリンパ腫 (Burkitt Lymphoma)）など、細胞増殖が速く、化学療法に感受性の高い腫瘍で発症リスクが高いです。
- **TLSの3徴**: 高尿酸血症、高カリウム血症、高リン血症（これに伴う低カルシウム血症も注意）。
- **予防と治療の違い**: 予防は輸液＋尿酸低下薬ですが、発症後は、輸液に加えて緊急の血液透析（Hemodialysis）が必要になることもあります。

概念整理
- **腫瘍崩壊症候群 (TLS)**: 抗がん剤治療による腫瘍細胞の急激な崩壊 → 細胞内物質（尿酸、K, P）の大量放出 → 代謝異常と急性腎障害。
- **予防の3本柱**: (1) 十分な輸液（尿量確保）、(2) 尿酸低下薬（アロプリノール or ラスブリカーゼ）、(3) 電解質モニタリングと是正。

一目で比較！

| 合併症 | 原因/病態 | 主な予防策 |
| --- | --- | --- |
| 腫瘍崩壊症候群 (TLS) | 腫瘍細胞崩壊による代謝産物の放出 | 輸液 尿酸低下薬 尿量確保 |
| 発熱性好中球減少症 (Febrile Neutropenia) | 骨髄抑制による感染症 | 抗生物質予防投与 G-CSF |
| 骨髄抑制 (Bone Marrow Suppression) | 造血幹細胞の障害 | 輸血（RBC, PLT） G-CSF |

看護過程ポイント
- **アセスメント (Assessment)**: TLSハイリスク患者の同定（診断名、腫瘍量、腎機能）。治療開始前後の電解質（K, Ca, P）と尿酸値、腎機能（BUN, Cr）、尿量のモニタリング。
- **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 【電解質バランス異常のリスク状態】、【腎不全のリスク状態】、【治療計画の効果的な管理】。
- **計画・介入 (Planning/Intervention)**: 医師の指示に基づき、輸液ポンプで正確に輸液を実施。尿量測定（1時間ごと）。アロプリノールやラスブリカーゼの投与管理と副作用の観察。
- **評価 (Evaluation)**: 尿量が目標値に達しているか、電解質と尿酸値が正常範囲に維持されているか、腎機能障害の徴候（乏尿、浮腫）がないか。

暗記のコツ
「TLSは『細胞の爆発』→『中のゴミ（尿酸、K、P）がドバッと出る』→『腎臓が詰まる』」とイメージしましょう。予防は『水（輸液）でゴミを流す＋ゴミの発生を抑える薬（尿酸低下薬）』です。漢字では「腫瘍崩壊症候群」＝腫瘍が崩れて壊れる症候群、と覚えましょう。

国試頻出ポイント
- **リスクの高い腫瘍**: 急性白血病、悪性リンパ腫（特にバーキットリンパ腫）が頻出。
- **予防と治療の選択**: 「予防」として正しいのは輸液と尿酸低下薬（アロプリノールなど）。「治療」では血液透析が出題されることも。
- **電解質異常の組み合わせ**: 「高K、高P、高尿酸」の3つの高値がTLSの特徴。低Caは高Pに伴う二次的なもの。

出題パターン注意！
事例問題として出題されることが増えています。例：「急性白血病の10歳男児、化学療法開始後に頻脈、テタニー症状、乏尿が出現。検査結果でK 6.0mEq/L、P 6.5mg/dL、尿酸 12mg/dL。看護師の優先的な対応は？」→ 輸液の継続とともに、医師への報告、心電図モニタリング、緊急透析の準備となります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
腫瘍崩壊症候群 (TLS)の予防は、化学療法開始前から開始されるべき重要な看護ケアです。

**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**
「血液内科病棟に、急性リンパ性白血病（ALL）と診断された25歳女性が入院しました。明日から大量の抗がん剤による化学療法が開始されます。看護師として、今夜から開始すべきTLS予防策は何でしょうか？」

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**
1. **医師の指示確認**: TLS予防のための輸液指示（例：ソルデム3A 2000mL/日＋ラスブリカーゼ0.2mg/kg/日）を確認します。
2. **観察 → アセスメント → 報告**:
- 最重要！ 化学療法開始前の基準値を確認（血清K, Ca, P, 尿酸、Cr, BUN）。
- 開始後は、バイタルサインと共に4～6時間ごとに電解質と尿酸をモニタリング。
- 尿量は1時間ごとに測定し、100mL/時以下であれば、すぐに医師へ報告（SBARで報告：「輸液量の増量や利尿剤の追加が必要かもしれません」）。
3. **介入 (Intervention)**:
- 輸液ポンプで正確に輸液を実施。
- ラスブリカーゼはアナフィラキシーショックのリスクがあるため、投与中は患者の状態を注意深く観察。
- 患者に「トイレに行くときは必ずコップで尿量を測る」よう説明し、協力を得る。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**
- **高カリウム血症への注意**: 血清K値 > 6.0mEq/Lや心電図上のT波増高は、致死的な不整脈の前兆です。直ちに医師へ報告し、カルシウム製剤やインスリン＋ブドウ糖液の投与、緊急透析の準備を行います。
- **輸液過多のリスク**: 高齢者や心機能低下のある患者では、肺水腫に注意しながら輸液量を調整します。
- **テタニー症状の観察**: 高リン血症に伴う低カルシウム血症で、口周囲のしびれ、筋肉のけいれん（Chvostek徴候、Trousseau徴候）が出現することがあります。

看護プロトコル
- **観察項目**: 尿量（1時間ごと）、血清電解質（K, Ca, P）と尿酸（少なくとも1日1回、状況により4～6時間ごと）、体重（毎朝）、心電図モニター（高K時）、自覚症状（倦怠感、筋肉痛、悪心、しびれ）。
- **報告基準（SBAR）**:
- S (Situation): 「〇〇さん、化学療法開始から6時間後、尿量が50mL/時と減少しています。」
- B (Background): 「TLS予防のため輸液とラスブリカーゼを投与中です。」
- A (Assessment): 「TLSの前兆と考えられます。高K血症や腎障害のリスクがあります。」
- R (Recommendation): 「輸液の増量と緊急の血液検査、医師の直接評価をお願いします。」
- **記録のポイント**: 時間ごとの尿量、バイタルサイン、検査値、医師への報告内容と指示、実施した看護ケア。

先輩看護師の一言
「TLSは、予防が最も重要な合併症です。『起こってからでは遅い』んですよ。化学療法が始まったら、尿量と電解質をしっかり見張って、患者さんの『何かおかしい』という訴えを聞き逃さないこと。予防の輸液も、『点滴が漏れてないか』『予定通り入っているか』を確認するのも看護師の大事な役目です。国試では『予防策は何か』を問われることが多いので、輸液と尿酸低下薬のセットは必ず覚えておきましょう！」

## 重要概念

- **腫瘍崩壊症候群 (Tumor Lysis Syndrome, TLS)** — 化学療法などで腫瘍細胞が急激に崩壊し、細胞内の尿酸、カリウム、リンが血中に大量放出されることで、高尿酸血症、高カリウム血症、高リン血症、急性腎障害を引き起こす病態。
- **高尿酸血症** — 血中の尿酸値が異常に高くなった状態。TLSでは細胞崩壊によるプリン体の代謝産物として尿酸が過剰に産生される。腎尿細管で結晶化し、急性腎障害の原因となる。
- **アロプリノール** — キサンチン酸化酵素阻害薬。尿酸の生成を抑制することで、高尿酸血症を予防・治療する。TLS予防の第一選択薬の一つ。
- **ラスブリカーゼ** — 組換え尿酸酸化酵素。既存の尿酸を分解し、急速に血中尿酸値を低下させる。高リスクのTLS予防や既に発症した高尿酸血症の治療に使用される。
- **急性腎障害 (Acute Kidney Injury, AKI)** — 急激な腎機能低下。TLSでは、尿酸結晶やリン酸カルシウム結晶が腎尿細管に沈着することで発症する。予防のための十分な輸液が重要。

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