# 一名護理師於內外科病房照顧活動受限合併尿失禁的75歲病人。下列何者屬於實證之壓傷預防組合?(複選)

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> subject: Mobility/Immobility  
> category: BCC

## 題目

一名護理師於內外科病房照顧活動受限合併尿失禁的75歲病人。下列何者屬於實證之壓傷預防組合?(複選)

1

使用枕頭或泡棉裝置將腳跟抬離床面

2

臥床時每2小時翻身

3

使用吸濕墊管理尿失禁

4

床頭抬高45度且膝關節屈曲

5

為改善循環大力按摩發紅區域

6

每日檢查皮膚，並依據政策和病情變化，使用 Braden Scale 重新評估壓力性損傷風險。

## 解析

預防組合措施包括足跟減壓、針對個案個別化的定期翻身、濕氣管理、系統性皮膚檢查，以及標準化的壓力性損傷風險重新評估。Braden Scale 用於估算壓力性損傷風險，但不能取代從頭到腳的皮膚評估。用力按摩發紅的組織可能加重傷害，不必要的床頭抬高會增加剪力。

## 深入解析

臨床判斷
壓傷預防SSKIN組合: Surface、Skin inspection、Keep moving、Incontinence/moisture、Nutrition。每2小時翻身、腳跟懸空、HOB ≤30(若無臨床需求)、吸濕墊、每日Braden分數。

記憶口訣
SSKIN: 表面+皮膚+移動+失禁+營養

韓 vs 美
NPIAP/EPUAP國際指引(2019)與臺灣傷口造口失禁護理學會指引一致: 每2小時翻身、Braden量表、不按摩發紅、腳跟懸空、減壓床墊。

## 臨床情境

臨床指引
NPIAP/EPUAP/PPPIA 2019預防組合:
- 床上每2小時翻身;坐姿每1小時
- 以30度側躺取代完全側臥以減股骨大轉子壓力
- 腳跟懸空: 小腿下方枕頭或市售腳跟靴
- HOB ≤30度(無吸入或呼吸需求時)
- 濕氣管理: 失禁後立即清潔乾燥;屏障乳膏
- 每日Braden量表;切點依機構,<18高風險
- 高風險者使用減壓床墊
- 充足水分與蛋白質

注意
第1期(完整發紅)與第2期(部分層皮膚缺損)在解除壓力後可逆。第3、4期、無法分期、深部組織傷害需傷口照護,可能需外科清創。準確分期紀錄供品質報告。

## 重要概念

- **Braden量表** — 6項已驗證之壓傷風險評估: 感覺、潮濕、活動、移動、營養、摩擦/剪力。分數6-23。越低風險越高。切點各機構不同;通常15-18輕度、13-14中度、10-12高、≤9極高。
- **壓傷分期** — NPIAP 2016: 第1期(完整發紅)、第2期(部分層皮膚缺損)、第3期(全層皮膚缺損露脂肪)、第4期(全層露肌肉骨)、無法分期(被腐肉或結痂覆蓋)、深部組織傷害(完整暗紫色變色)。
- **腳跟懸空** — 將腳跟抬離床面以解除高風險壓傷部位之壓力。可用小腿下方枕頭、市售腳跟靴或楔形墊達成。對糖尿病、血管疾病、截癱病人尤為關鍵。

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