# Một điều dưỡng chăm sóc người bệnh 75 tuổi hạn chế vận động và tiểu không kiểm soát tại khoa nội-ngoại. Can thiệp nào thuộc gói phòng loét tì đè dựa trên bằng chứng? (Chọn tất cả phù hợp)

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=vi  
> language: vi  
> subject: Mobility/Immobility  
> category: BCC

## Câu hỏi

Một điều dưỡng chăm sóc người bệnh 75 tuổi hạn chế vận động và tiểu không kiểm soát tại khoa nội-ngoại. Can thiệp nào thuộc gói phòng loét tì đè dựa trên bằng chứng? (Chọn tất cả phù hợp)

1

Nâng gót chân khỏi mặt giường bằng gối hoặc miếng xốp

2

Xoay trở mỗi 2 giờ khi nằm giường

3

Dùng tấm thấm hút để quản lý tiểu không kiểm soát

4

Nâng đầu giường 45 độ và gập gối

5

Xoa bóp mạnh vùng đỏ để cải thiện tuần hoàn

6

Kiểm tra da hàng ngày và đánh giá lại nguy cơ loét tỳ đè bằng thang điểm Braden theo chính sách và khi có thay đổi tình trạng.

## Giải thích

Gói phòng ngừa bao gồm giảm tải gót chân, thay đổi tư thế định kỳ cá nhân hóa cho người bệnh, quản lý ẩm ướt, kiểm tra da có hệ thống và đánh giá lại nguy cơ loét tỳ đè theo tiêu chuẩn. Thang điểm Braden ước tính nguy cơ loét tỳ đè; nó không thay thế cho việc kiểm tra da toàn thân. Xoa bóp mạnh vùng da đỏ có thể làm tổn thương nặng hơn, và nâng cao đầu giường không cần thiết làm tăng lực trượt.

## Giải thích chuyên sâu

Phán đoán lâm sàng
Gói phòng loét tì đè SSKIN: Surface, Skin inspection, Keep moving, Incontinence/moisture, Nutrition. Xoay trở mỗi 2 giờ, nâng gót, HOB ≤30 trừ khi cần cao hơn, tấm thấm hút, điểm Braden hằng ngày.

Mẹo nhớ
SSKIN: Mặt nệm + Da + Vận động + Tiểu/độ ẩm + Dinh dưỡng

Hàn vs Mỹ
Hướng dẫn NPIAP/EPUAP (2019) và hội điều dưỡng vết thương Việt-Hàn thống nhất: xoay trở mỗi 2 giờ, thang Braden, không xoa bóp vùng đỏ, nâng gót, đệm phân tán áp lực.

## Tình huống lâm sàng

Hướng dẫn lâm sàng
Gói phòng ngừa NPIAP/EPUAP/PPPIA 2019:
- Xoay trở mỗi 2 giờ khi nằm; mỗi 1 giờ khi ngồi
- Nghiêng 30 độ thay vì nằm hoàn toàn nghiêng để giảm áp lực mấu chuyển
- Nâng gót: gối dưới bắp chân hoặc giày bảo vệ gót
- HOB ≤30 độ trừ khi cần cao do nguy cơ hít sặc hoặc hô hấp
- Quản lý độ ẩm: lau khô ngay sau tiểu không kiểm soát; kem chắn ẩm
- Điểm Braden hằng ngày; ngưỡng theo cơ sở, <18 nguy cơ cao
- Đệm phân tán áp lực cho người bệnh nguy cơ cao
- Đủ nước và protein

Lưu ý
Giai đoạn 1 (đỏ da nguyên vẹn) và giai đoạn 2 (mất một phần độ dày da) có thể hồi phục nếu loại bỏ áp lực. Giai đoạn 3, 4, không xác định, tổn thương mô sâu cần chăm sóc vết thương và có thể cần cắt lọc. Ghi chính xác giai đoạn để báo cáo chất lượng.

## Khái niệm chính

- **Thang Braden** — Công cụ đánh giá nguy cơ loét tì đè 6 mục: cảm giác, độ ẩm, hoạt động, vận động, dinh dưỡng, ma sát/lực trượt. Điểm 6-23. Càng thấp càng nguy cơ cao. Ngưỡng theo cơ sở; thường 15-18 nhẹ, 13-14 trung bình, 10-12 cao, ≤9 rất cao.
- **Phân giai loét tì đè** — NPIAP 2016: Giai đoạn 1 (da đỏ nguyên vẹn), Giai đoạn 2 (mất một phần độ dày da), Giai đoạn 3 (mất toàn bộ độ dày da lộ mỡ), Giai đoạn 4 (lộ cơ, xương), không xác định (bị mô hoại tử che), tổn thương mô sâu (đổi màu nâu sẫm).
- **Nâng gót** — Nâng gót chân khỏi mặt giường để loại bỏ áp lực ở vị trí nguy cơ loét tì đè cao. Có thể dùng gối dưới bắp chân, giày bảo vệ gót thương mại hoặc nêm. Quan trọng với người bệnh đái tháo đường, bệnh mạch máu, liệt nửa người dưới.

## Câu hỏi cùng chủ đề

- [Review the skin and mobility timeline and determine whether the pressure-injury prevention…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393512&lang=vi)
- [A client with limited mobility has nonblanchable redness over the sacrum. Which interventi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394100&lang=vi)
- [Review the client's progressive-mobility timeline and determine how the nurse should advan…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395203&lang=vi)
- [A nurse updates a pressure-injury prevention plan for a client with limited mobility. For …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=vi)
- [A bedbound client has nonblanchable redness over the sacrum. Which nursing intervention is…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396625&lang=vi)
- [A drowsy client is receiving continuous gastric tube feeding. Which nursing action best re…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397179&lang=vi)
- [A postoperative client with a new colostomy has several stoma appearances shown. Click the…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397552&lang=vi)
- [The home-care nurse reviews a palliative-care visit. Which findings require immediate foll…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=494055&lang=vi)

## Đọc bằng ngôn ngữ khác

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=vi)

---

More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi)

_Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._