# 간호사는 내외과 병동에서 거동이 제한되고 요실금이 있는 75세 대상자를 돌보고 있습니다. 근거 기반 욕창 예방 번들에 포함되는 중재는 무엇입니까? 모두 고르십시오. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=ko > language: ko > subject: Mobility/Immobility > category: BCC ## 문제 간호사는 내외과 병동에서 거동이 제한되고 요실금이 있는 75세 대상자를 돌보고 있습니다. 근거 기반 욕창 예방 번들에 포함되는 중재는 무엇입니까? 모두 고르십시오. 1 베개 또는 폼 장치로 발뒤꿈치를 침상에서 들어올림 2 침상에 있을 때 2시간마다 체위 변경 3 요실금 관리를 위한 흡습성 언더패드 사용 4 무릎 굴곡 상태로 침상 머리를 45도 거상 5 순환 개선을 위해 발적 부위를 강하게 마사지 6 매일 피부를 관찰하고, 정책과 상태 변화에 따라 브레이든 척도로 압박손상 위험을 재평가하십시오. ## 해설 예방 번들은 발뒤꿈치 압력 분산, 대상자에게 개별화된 규칙적인 체위 변경, 습기 관리, 체계적인 피부 검사, 그리고 표준화된 압박손상 위험 재평가를 포함합니다. 브레이든 척도는 압박손상 위험을 추정합니다. 이는 전신 피부 사정을 대체하지 않습니다. 발적된 조직을 강하게 마사지하면 손상이 악화될 수 있으며, 불필요한 침상 머리 쪽 올림은 전단력을 증가시킵니다. ## 심화 해설 임상 판단 욕창 예방 SSKIN 번들: Surface, Skin inspection, Keep moving, Incontinence/moisture, Nutrition. 2시간마다 체위 변경, 발뒤꿈치 부담 분산, HOB ≤30(의학적 필요 없는 한), 흡습성 패드, 매일 Braden 점수. 기억 팁 SSKIN: 표면+피부+움직임+요실금+영양 한국 vs 미국 NPIAP/EPUAP 국제 가이드라인(2019)과 한국 상처조루실금간호사회 지침 일치: 2시간 체위 변경, Braden 척도, 발적 부위 마사지 금지, 발뒤꿈치 부담 분산, 압력 분산 매트리스. ## 임상 시나리오 임상 가이드라인 NPIAP/EPUAP/PPPIA 2019 예방 번들: - 침상에서 2시간마다 체위 변경; 의자에서는 1시간마다 - 완전 측위 대신 30도 측위로 대전자부 압력 감소 - 발뒤꿈치 부담 분산: 종아리 아래 베개 또는 상용 발뒤꿈치 부츠 - HOB ≤30도(흡인 위험·호흡 필요 없는 한) - 습기 관리: 요실금 후 즉시 청결 건조; 보호 크림 - 매일 Braden 척도; 기준 다양, <18 고위험 - 고위험 환자에게 압력 재분배 매트리스 - 충분한 수분과 단백 섭취 주의 1단계(피부 발적 손상 없음)와 2단계(부분층 피부 손실)는 압력 제거 시 가역. 3단계, 4단계, 분류 불가, 심부 조직 손상은 상처 간호 필요, 외과적 변연 절제 필요할 수 있음. 정확한 단계 기록으로 품질 보고. ## 핵심 개념 - **Braden 척도** — 6항목 검증된 욕창 위험 평가: 감각 인지, 습기, 활동, 거동, 영양, 마찰·전단. 점수 6-23. 낮을수록 고위험. 기준: 일반적으로 15-18 경증, 13-14 중등도, 10-12 고위험, ≤9 매우 고위험. - **욕창 단계** — NPIAP 2016: 1단계(발적), 2단계(부분층 피부 손실), 3단계(피하지방 노출 전층 피부 손실), 4단계(근육·뼈 노출), 분류 불가(가피·괴사 조직), 심부 조직 손상(자홍색 변색). - **발뒤꿈치 부담 분산** — 발뒤꿈치를 침상 표면에서 들어 고위험 욕창 부위의 압력을 제거. 종아리 아래 베개, 상용 발뒤꿈치 부츠, 쐐기로 달성. 당뇨, 혈관 질환, 척수손상 환자에 결정적. ## 같은 주제 문제 - [Review the skin and mobility timeline and determine whether the pressure-injury prevention…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393512&lang=ko) - [A client with limited mobility has nonblanchable redness over the sacrum. Which interventi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394100&lang=ko) - [Review the client's progressive-mobility timeline and determine how the nurse should advan…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395203&lang=ko) - [A nurse updates a pressure-injury prevention plan for a client with limited mobility. For …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=ko) - [A bedbound client has nonblanchable redness over the sacrum. Which nursing intervention is…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396625&lang=ko) - [A drowsy client is receiving continuous gastric tube feeding. Which nursing action best re…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397179&lang=ko) - [A postoperative client with a new colostomy has several stoma appearances shown. Click the…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397552&lang=ko) - [The home-care nurse reviews a palliative-care visit. Which findings require immediate foll…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=494055&lang=ko) ## 다른 언어로 보기 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 문제](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ko) _학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._