# 看護師が活動制限と尿失禁のある75歳患者を内科外科病棟で担当している。下記のうちエビデンスに基づく褥瘡予防バンドルに該当する介入をすべて選びなさい。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=ja > language: ja > subject: Mobility/Immobility > category: BCC ## 問題 看護師が活動制限と尿失禁のある75歳患者を内科外科病棟で担当している。下記のうちエビデンスに基づく褥瘡予防バンドルに該当する介入をすべて選びなさい。 1 ピロー又はフォームでかかとをベッドから浮かせる 2 ベッド上では2時間ごとに体位変換 3 吸湿性アンダーパッドで尿失禁を管理 4 膝屈曲のままベッド頭部を45度挙上 5 循環改善のため発赤部位を強くマッサージ 6 皮膚を毎日観察し、方針および状態の変化に従ってブレーデンスケールで褥瘡リスクを再評価する。 ## 解説 予防バンドルには、踵の除圧、患者に合わせた定期的な体位変換、湿潤管理、体系的な皮膚の観察、標準化された褥瘡リスクの再評価が含まれる。ブレーデンスケールは褥瘡リスクを推定するものであり、全身の皮膚アセスメントの代わりにはならない。発赤した組織への強いマッサージは損傷を悪化させる可能性があり、不必要なベッドの頭部挙上は剪断力を増加させる。 ## 詳細解説 臨床判断 褥瘡予防SSKINバンドル: Surface, Skin inspection, Keep moving, Incontinence/moisture, Nutrition。2時間体位変換、かかと浮かせ、HOB ≤30(医学的必要なき限り)、吸湿性パッド、毎日Bradenスコア。 記憶のコツ SSKIN: 表面+皮膚+運動+失禁+栄養 韓 vs 米 NPIAP/EPUAP国際ガイドライン(2019)と日韓のWOC看護学会指針一致: 2時間体位変換、Bradenスケール、発赤部位マッサージ禁止、かかと浮かせ、圧分散マットレス。 ## 臨床シナリオ 臨床ガイドライン NPIAP/EPUAP/PPPIA 2019予防バンドル: - ベッドで2時間ごと体位変換;椅子は1時間ごと - 完全側臥位より30度側臥で大転子部圧力減 - かかと浮かせ: ふくらはぎ下にピロー、または市販ヒールブーツ - HOB ≤30度(誤嚥リスク・呼吸需要なき限り) - 湿気管理: 失禁後速やかに清拭・乾燥;バリアクリーム - 毎日Bradenスケール;カットオフ施設別、<18高リスク - 高リスクには圧分散マットレス - 適切な水分とタンパク質摂取 注意 ステージ1(発赤無破綻)とステージ2(部分層皮膚欠損)は圧除去で可逆。ステージ3、4、判定不能、深部組織損傷は創傷ケアが必要、外科的デブリードマンが必要となりうる。質報告のため正確なステージ記録。 ## 重要概念 - **Bradenスケール** — 6項目の妥当性ある褥瘡リスク評価: 知覚、湿潤、活動、可動性、栄養、摩擦・剪断。スコア6-23。低いほど高リスク。カットオフ: 一般的に15-18軽度、13-14中等度、10-12高リスク、≤9超高リスク。 - **褥瘡ステージ分類** — NPIAP 2016: ステージ1(発赤、皮膚破綻なし)、ステージ2(部分層皮膚欠損)、ステージ3(脂肪露出する全層皮膚欠損)、ステージ4(筋・骨露出)、判定不能(壊死組織で覆われる)、深部組織損傷(暗赤紫色変化)。 - **かかと浮かせ** — かかとをベッド表面から持ち上げて高リスク褥瘡部位の圧力を除去。ふくらはぎ下のピロー、市販ヒールブーツ、ウェッジで達成。糖尿病、血管疾患、対麻痺患者に重要。 ## 同じテーマの問題 - [Review the skin and mobility timeline and determine whether the pressure-injury prevention…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393512&lang=ja) - [A client with limited mobility has nonblanchable redness over the sacrum. Which interventi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394100&lang=ja) - [Review the client's progressive-mobility timeline and determine how the nurse should advan…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395203&lang=ja) - [A nurse updates a pressure-injury prevention plan for a client with limited mobility. For …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=ja) - [A bedbound client has nonblanchable redness over the sacrum. Which nursing intervention is…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396625&lang=ja) - [A drowsy client is receiving continuous gastric tube feeding. Which nursing action best re…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397179&lang=ja) - [A postoperative client with a new colostomy has several stoma appearances shown. Click the…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397552&lang=ja) - [The home-care nurse reviews a palliative-care visit. Which findings require immediate foll…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=494055&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_