# 医療事故の発生要因のうち、システム要因に該当するものはどれか?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364160  
> language: ja  
> subject: 疾病に対する医療

## 問題

医療事故の発生要因のうち、システム要因に該当するものはどれか?

## 選択肢

1. 患者の転倒リスク
2. スタッフ間のコミュニケーション不足
3. 薬剤の名称類似 **✔ 正解**
4. 医師の確認不足
5. 看護師の知識不足

**正解: 3**

## 解説

システム要因は個人の能力や注意に依存せず、組織や環境に起因する要因である。薬剤の名称類似は、システムとしての表示や管理方法に問題があるためシステム要因に分類される。知識不足や確認不足は個人要因、転倒リスクは患者要因に該当する。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、医療事故の発生要因を「システム要因」と「個人要因」に分類する理解を問うています。医療安全において、事故防止は個人の注意や努力だけに依存するのではなく、システム (System) としての仕組みや環境を改善することが重要視されています。システム要因 (System Factor) とは、組織の構造、設備、マニュアル、情報伝達の仕組みなど、個人の能力や注意力に左右されない環境・管理的な要因を指します。一方、個人要因 (Human Factor) は、その人の知識不足、確認不足、注意力低下など、個人のパフォーマンスに起因するものです。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
最重要！ 正解は③「薬剤の名称類似」です。これは、薬剤のネーミングやパッケージデザインが似ているために、誰が扱っても間違えやすいというシステムの欠陥です。この問題を解決するには、個人の注意力に頼るのではなく、類似名称の薬剤の保管場所を変える、識別しやすいラベルをシステムとして導入する、バーコード照合システムを導入するといった組織的・構造的な対策が必要となります。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
①「患者の転倒リスク」は、患者側の身体的・認知的要因に起因する患者要因 (Patient Factor)に分類されます。転倒リスクの評価と予防策（環境整備、スタッフの見守り）はシステム要因ですが、リスクそのものは患者要因です。
②「スタッフ間のコミュニケーション不足」は、情報伝達のプロセスに関する問題であり、混同注意！ チームの連携や情報共有の仕組み（システム）が原因である場合もありますが、問題文では「不足」という個人のスキルや態度に焦点が当てられており、一般的には個人要因またはチーム要因と解釈されることが多いです。システム要因は、仕組み自体に問題がある場合（例：申し送り書式が統一されていない）を指します。
④「医師の確認不足」は、明らかにその医師個人の注意力や確認行為の怠りによる個人要因 (Human Factor)です。
⑤「看護師の知識不足」も、個人の学習や経験不足に起因する個人要因 (Human Factor)です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
医療事故防止の基本は、スイスチーズモデル (Swiss Cheese Model) に代表されるように、複数の防御層（システム）を設け、個人のミスが重大な事故に直結しないようにすることです。個人を責めるのではなく、誰がやってもミスを起こしにくいシステム（例：チェックリスト、ダブルチェックのルール化、色分け、自動化）を構築するという発想が、ヒューマンエラー (Human Error) 対策の基本です。

概念整理: 医療事故発生要因の分類

| 要因の種類 | 内容 | 具体例 |
| --- | --- | --- |
| システム要因 | 組織・環境・設備・ルールなどの構造的問題 | 薬剤名称類似 類似包装 マニュアルの不備 不適切な人員配置 情報システムの欠陥 |
| 個人要因 | 知識・技術・注意力・体調などの個人の問題 | 確認不足 知識不足 不注意 技量不足 疲労 |
| 患者要因 | 患者自身の状態や行動に関連する問題 | 転倒リスク 認知機能低下 自己判断での行動 アレルギー情報未申告 |

一目で比較！: システム要因 vs 個人要因

| 項目 | システム要因 | 個人要因 |
| --- | --- | --- |
| 原因の所在 | 組織・環境・仕組み | 個人の能力・行動 |
| 対策の方向性 | ルール・設備・手順の改善 | 教育・訓練・指導 |
| 責任の所在 | 組織（管理者） | 個人 |
| 事故の再発予防 | 高い（システム改修で全体に効果） | 低い（個人に依存） |

看護過程ポイント: 医療安全のアセスメントでは、発生したインシデント・アクシデントを個人の責任に帰するのではなく、「なぜそのミスが起きやすい環境だったのか」というシステムの視点で原因を分析する（根本原因分析 Root Cause Analysis）ことが求められます。

暗記のコツ: 「システム要因＝個人の努力ではどうにもならない仕組みの問題」と覚えましょう。例えるなら、工場のベルトコンベアの速度が速すぎて作業者がミスをする場合、作業者に「もっと頑張れ」と言うのではなく、ベルトコンベアの速度を調整する（システム改善）のが本質的な対策です。

国試頻出ポイント: 医療安全の基礎概念として、スイスチーズモデル、インシデントレポートの意義、ダブルチェックの目的、ヒューマンエラーの分類（スリップ、ラプス、ミステイク、ルール違反）とともに頻出です。

出題パターン注意！: 単純な分類問題だけでなく、「転倒防止のためのベッドの高さを低くする」はシステム要因か？（答え：環境整備というシステム要因）というように、具体的な対策がどの要因に該当するかを問う問題にも対応できるようにしましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**
新人看護師のAさんが、ベテラン看護師Bさんと夜勤で勤務しています。Aさんは、患者Cさんに投与する内服薬を準備中、薬剤名が似ている「〇〇ゾール」系の薬剤を間違えて取り出しそうになりました。幸い、Bさんがダブルチェックで気づき、インシデントは未然に防がれました。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**
1. **観察・確認**: Aさんは「自分の知識不足だ」と落ち込むかもしれませんが、まずは「なぜ間違えそうになったのか」を分析します。薬剤の収納場所が近い、パッケージの色が似ている、薬剤名が似ている、といったシステムの問題が潜んでいないか確認します。
2. **アセスメント**: これは個人の注意力不足ではなく、システムの脆弱性を発見した貴重な事例です。このような事例はインシデントレポートとして報告し、組織全体で対策を検討する必要があります。
3. **介入・報告**: Aさんはこの事例をインシデントレポート (Incident Report)に記録し、Bさんとともに看護師長に報告します。レポートでは「個人のミス」ではなく「システムの問題」として、薬剤の名称類似と収納場所の近さを具体的に記載します。
4. **評価・改善**: 薬剤部と連携し、類似薬剤の収納場所を離す、識別ラベルを貼る、処方箋と薬剤を照合するバーコードシステムの導入を提案するなど、システム改善へとつなげます。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**
最重要！ インシデントレポートは個人を非難するためのものではなく、再発防止と安全なシステムづくりのために活用するものです。報告者に不利益が生じないノンブレーミング文化 (Non-blaming Culture)が医療安全の基本です。

看護プロトコル
- **観察項目**: ダブルチェックの徹底、特に名称類似・外観類似薬剤（ハイリスク薬）は特に注意。
- **報告基準 (SBAR)**: S(状況)「A病棟で、〇〇ゾール錠と△△ゾール錠の取り違えが発生しそうになりました」 B(背景)「両薬剤の収納場所が隣接しており、パッケージの色も類似しています」 A(アセスメント)「これは個人のミスではなく、システム上の問題です」 R(提案)「収納場所の分離と、識別ラベルの貼付を提案します」
- **記録のポイント**: 発生の事実を客観的に記録し、改善策の提案も記載する。

先輩看護師の一言
「ミスをした自分を責める前に、『なぜこのミスが起きやすい環境だったのか？』と考えることが、看護師のプロフェッショナルな姿勢です。国試でもよく出る『システム要因』は、現場で患者さんを守るための最も強力な武器です。個人の注意だけに頼るのではなく、誰がやっても安全な仕組みを作るんだ、という意識を持ちましょう！」

## 重要概念

- **システム要因 (System Factor)** — 組織の構造、設備、マニュアル、情報伝達の仕組みなど、個人の能力や注意力に左右されない環境・管理的な要因。医療安全においては、個人のミスを前提としたシステムの構築が重要。
- **個人要因 (Human Factor)** — その人の知識不足、確認不足、注意力低下、体調不良など、個人のパフォーマンスに起因する要因。システム要因と対比される。
- **スイスチーズモデル (Swiss Cheese Model)** — 複数の防御層（チーズのスライス）にそれぞれ穴（欠陥）があり、その穴が偶然一直線に並んだ時に事故が発生するというモデル。個人のミスが重大事故に直結しないように、多層的な防御システムを構築する重要性を示す。
- **インシデントレポート (Incident Report)** — 医療現場で発生した事故には至らなかったものの、その恐れがあった事象（インシデント）を報告するための書式。個人の責任追及ではなく、システムの改善と再発防止を目的とする。
- **根本原因分析 (Root Cause Analysis: RCA)** — 発生したインシデントやアクシデントに対して、「なぜ」を繰り返し問うことで、表面的な原因ではなく、その背後にあるシステムやプロセス上の根本原因を特定する手法。

## 同じテーマの問題

- [医療従事者が患者に誤った薬剤を投与した場合、この事象は医療安全上のどの区分に分類されるか？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364149)
- [医療における健康被害の予防策として、医療従事者が手指衛生を徹底することの主な目的はどれか？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364150)
- [薬剤による健康被害の防止策として、与薬前に実施する患者確認の方法で最も適切なのはどれか？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364151)
- [医療用麻薬の誤投与による健康被害を防止するために、医療機関で義務付けられている対策はどれか？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364152)
- [放射線治療を受ける患者に生じる可能性のある健康被害として、適切でないのはどれか？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364153)
- [輸血による健康被害の一つである「輸血後移植片対宿主病（TA-GVHD）」の予防策として、最も有効なのはどれか？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364154)
- [手術部位感染（SSI）による健康被害を予防するための周術期管理として、適切なのはどれか？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364155)
- [医療機器の誤使用による患者の健康被害を防止するための対策として、看護師が最も優先すべきことはどれか？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364156)

---

More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

_学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_