# がん疼痛治療において、WHO方式三段階除痛ラダーの第一段階で使用が推奨される薬剤はどれか。

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> language: ja  
> subject: 疾病に対する医療

## 問題

がん疼痛治療において、WHO方式三段階除痛ラダーの第一段階で使用が推奨される薬剤はどれか。

## 選択肢

1. アセトアミノフェン **✔ 正解**
2. フェンタニル
3. ヒドロモルフォン
4. モルヒネ
5. オキシコドン

**正解: 1**

## 解説

WHO方式三段階除痛ラダーでは、軽度の痛み（第一段階）に対して非オピオイド鎮痛薬（アセトアミノフェン、非ステロイド性抗炎症薬）の使用が推奨される。モルヒネ、フェンタニル、オキシコドン、ヒドロモルフォンは強オピオイドであり、第三段階で使用される。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、WHO方式三段階除痛ラダー (WHO Analgesic Ladder) の基本的な薬剤選択を問うています。がん疼痛治療において、痛みの強さに応じて鎮痛薬を段階的に使用するこの考え方は、看護師国家試験でも頻出の核心概念です。第一段階は「軽度の痛み (Mild Pain)」に対するアプローチであり、非オピオイド鎮痛薬 (Non-Opioid Analgesics) が推奨されます。選択肢の中で非オピオイドに該当するのは アセトアミノフェン (Acetaminophen) のみです。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

最重要！ WHO方式除痛ラダーの第一段階は、痛みが軽度（Numerical Rating Scale: NRS 1-3程度）の患者に対して、非オピオイド鎮痛薬 ± 補助薬 で治療を開始することを基本とします。非オピオイドには、アセトアミノフェンと非ステロイド性抗炎症薬（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs）が含まれます。この段階では、オピオイド鎮痛薬は使用しません。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！ ②番のフェンタニル (Fentanyl)、④番のモルヒネ (Morphine)、⑤番のオキシコドン (Oxycodone)、③番のヒドロモルフォン (Hydromorphone) は全て 強オピオイド (Strong Opioid) に分類され、第三段階（中等度から高度の痛み）で使用されます。これらの薬剤を第一段階で使用することは、ラダーの原則から逸脱します。特に「モルヒネ = がん疼痛治療の基本薬」というイメージから、第一段階と誤認しないように注意が必要です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

WHO方式除痛ラダーは以下の3段階で構成されます。

| 段階 | 痛みの強さ | 推奨薬剤 |
| --- | --- | --- |
| 第一段階 | 軽度の痛み | 非オピオイド（アセトアミノフェン、NSAIDs）± 補助薬 |
| 第二段階 | 中等度の痛み | 弱オピオイド（コデイン、トラマドール）+ 非オピオイド ± 補助薬 |
| 第三段階 | 高度の痛み | 強オピオイド（モルヒネ、フェンタニル、オキシコドン）+ 非オピオイド ± 補助薬 |

補助薬（Adjuvant Analgesics）には、抗うつ薬、抗てんかん薬、ステロイドなどが含まれ、神経障害性疼痛などに効果的です。

概念整理: WHO方式三段階除痛ラダーは、痛みの強さに応じて非オピオイド → 弱オピオイド → 強オピオイドへと段階的に鎮痛薬を追加する原則です。第一段階は非オピオイド単独で開始します。

一目で比較！: アセトアミノフェン（非オピオイド）vs モルヒネ（強オピオイド）。作用機序の違い（COX阻害 vs オピオイド受容体作動）と、依存性・耐性のリスクの有無を比較すると理解しやすいです。

看護過程ポイント: **アセスメント**: 痛みの強さ（NRS, Face Scale）、部位、性状、持続時間、増悪・緩和因子を評価。**看護診断**: 「慢性疼痛 (Chronic Pain)」。**計画**: ラダーに基づいた定時投与とレスキュー投与の計画。**実施**: 副作用（便秘、悪心、眠気）の予防と管理、患者教育（服薬アドヒアランス向上）。**評価**: 疼痛スケールの再評価、副作用のモニタリング。

暗記のコツ: 「一段目はアセトアミノフェン！」と覚えましょう。「アセト（acet）」＝「あせっとしないで、軽い痛みだから」と語呂合わせで。強オピオイドは「モルヒネ、フェンタニル、オキシコドン、ヒドロモルフォン」の4つをセットで暗記。

国試頻出ポイント: 各段階で使用される具体的な薬剤名を問う問題や、事例問題で「痛みが増強した場合、次の段階の薬剤はどれか」という形で出題されます。特に「第一段階にモルヒネを使う」という誤答選択肢は非常に多いので注意。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

70歳代女性、膵臓がんによる腰背部痛で緩和ケア病棟に入院。痛みの程度はNRS 3（軽度）で、これまで鎮痛薬は使用していません。医師から「WHOラダー第一段階で開始しましょう」と指示が出ました。看護師として、どの薬剤を提案し、患者にどのような説明を行いますか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察**: 患者の痛みの詳細（NRS 3、性状、増悪因子）を再確認。肝機能・腎機能の検査値を確認（アセトアミノフェンは肝代謝、NSAIDsは腎機能に注意）。
2. **アセスメント**: 軽度の痛みであるため、非オピオイド鎮痛薬が適切。アセトアミノフェンはNSAIDsと比較して胃腸障害や腎障害のリスクが低く、高齢者にも比較的安全に使用できる第一選択薬です。
3. **報告・介入**: 医師に「アセトアミノフェン 1回500mg を1日4回の定時投与で開始してはいかがでしょうか」と提案。指示を受けたら、患者に「このお薬は痛みの信号を脳に伝わりにくくするお薬です。決められた時間に飲むことで、痛みが出るのを予防します。もし痛みが強くなったら、次の段階の治療に進むこともできますので、安心してくださいね」と説明します。
4. **評価**: 投与後、定期的にNRSを再評価。副作用（便秘、眠気）の有無を確認。痛みがNRS 4以上に増強した場合は、第二段階（弱オピオイド）への移行を検討します。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

禁忌・注意: アセトアミノフェンは1日総量が4000mg（高齢者や肝障害患者では3000mg以下）を超えないよう注意。肝障害の既往がある患者には慎重投与。NSAIDsは消化性潰瘍、腎障害、心血管イベントのリスクがあるため、高齢者や長期使用時はアセトアミノフェンを優先することが多いです。

看護プロトコル: **観察項目**: NRSスコア、副作用（便秘・悪心・眠気・呼吸抑制）、肝機能（AST/ALT）・腎機能（Cr）の定期的モニタリング。**報告基準（SBAR）**: S（状況）「A患者の痛みがNRS 3から5に増強」→ B（背景）「現在アセトアミノフェン内服中」→ A（アセスメント）「第一段階では不十分な可能性」→ R（提案）「第二段階の弱オピオイドへの変更を提案」。**記録のポイント**: 疼痛スコア、投与薬剤名・用量・投与経路、副作用の有無、患者の訴えを客観的に記録。

先輩看護師の一言: 「がん疼痛治療で大切なのは『痛みを我慢させないこと』です！WHOラダーはあくまで目安。患者さんの痛みが強くなったら、ためらわずに次の段階へ進む勇気も必要です。そして、オピオイドを怖がる患者さんには『このお薬は、痛みを取るための大切な治療薬です。依存症になることはほとんどありません』と、安心してもらえる説明を心がけてくださいね。」

## 重要概念

- **WHO方式三段階除痛ラダー** — 世界保健機関（WHO）が提唱する、がん疼痛治療のための鎮痛薬使用の段階的ガイドライン。痛みの強さに応じて、非オピオイド、弱オピオイド、強オピオイドへと段階的に薬剤を追加する。
- **アセトアミノフェン** — 非オピオイド鎮痛薬の一つ。中枢神経系でのプロスタグランジン合成を阻害し、解熱・鎮痛作用を示す。NSAIDsと比較して胃腸障害や腎障害のリスクが低い。
- **非オピオイド鎮痛薬** — アセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を含む鎮痛薬のカテゴリー。オピオイド受容体を介さずに鎮痛効果を発揮する。
- **強オピオイド** — モルヒネ、フェンタニル、オキシコドン、ヒドロモルフォンなど、強い鎮痛作用を持つオピオイド鎮痛薬。WHOラダーの第三段階で使用される。
- **補助薬** — 鎮痛薬の効果を増強したり、特定の種類の痛み（神経障害性疼痛など）に効果を発揮する薬剤。抗うつ薬、抗てんかん薬、ステロイドなどが含まれる。

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