# 一位護理師正準備為一名新診斷肺栓塞的成人個案，開始進行以體重為基礎的連續靜脈輸注未分離肝素並給予起始推注。哪些措施反映了安全的肝素給藥實務？請選擇所有正確選項。

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> language: zh-TW  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 題目

一位護理師正準備為一名新診斷肺栓塞的成人個案，開始進行以體重為基礎的連續靜脈輸注未分離肝素並給予起始推注。哪些措施反映了安全的肝素給藥實務？請選擇所有正確選項。

1

開始注射前由另一位有照護理師獨立雙人核對醫囑、體重基準劑量計算、濃度與輸液幫浦設定

2

為保留靜脈通路，在未確認 Y-site 相容性前，將肝素輸注連接至另一持續輸注藥物之同一 Y-site

3

開始注射前抽取基線 aPTT、血小板、血色素/血球比容

4

若 aPTT 嚴重延長或病人發生大出血，暫停肝素並肌肉注射維生素 K 作為肝素之解毒劑

5

初期約每 6 小時複測 aPTT，並依機構的體重為基準之劑量調整表調整肝素輸注速率

6

監測 5-14 天內血小板由基線下降 50% 或新血栓以偵測肝素誘發血小板低下症(HIT)

## 解析

肝素屬於高警訊藥物，因此在開始給藥前，需由另一人獨立雙重核對醫囑、體重計算、濃度及輸注幫浦設定（選項1）。基礎檢驗值——aPTT、血小板、血紅素／血比容——可建立監測療效與出血風險的參考基準（選項3）。治療初期約每6小時監測aPTT，並依體重為基礎的調整表進行劑量調整，直到達到治療範圍，之後改為每24小時監測一次（選項5）。HIT（第二型）發生於0.5-5%接受未分離肝素的個案，表現為血小板下降超過50%，或在第5至14天出現新發生之血栓，需立即停用肝素（選項6）。肝素絕不可與發疱性藥物或不相容藥物於同一Y型接頭同時輸注（選項2）。肝素的解毒劑為魚精蛋白硫酸鹽，而非維生素K——維生素K是用以反轉華法林的作用（選項4）。

## 深入解析

肝素 = 高警訊藥
開始前對醫囑、劑量、濃度、幫浦做獨立雙人核對。

監測標準
- 基線: aPTT、血小板、H/H
- aPTT q6h 直到達治療範圍(通常為對照之 1.5-2.5 倍或 60-80 秒)，之後 q24h
- 血小板於基線及第 4、7、10、14 天 — HIT 篩檢

解毒劑
protamine sulfate 拮抗肝素 — 1 mg 中和過去 2-3 小時內所投予肝素約 100 單位。
維生素 K 拮抗 warfarin，非肝素。

記憶口訣
「PHaT」: Protamine 解毒、HIT 5-14 天、aPTT q6h、Two nurses 雙核對。

## 臨床情境

情境
成人病人、新發肺栓塞。醫囑: 肝素 80 units/kg IV bolus 後 18 units/kg/hr 點滴、體重基準方案、q6h aPTT。

注射前檢核表
- 確認醫囑、按體重重新計算劑量
- 2 位護理師獨立核對
- 基線檢驗(aPTT、血小板、H/H) 抽血
- 專用 IV 線，無不相容共輸
- 含肝素警示之智慧幫浦

持續監測
- 出血徵象: 牙齦、血尿、黑便、頭痛、神經變化
- aPTT q6h，依圖表調整
- 第 4、7、10、14 天血小板 → HIT 監視
- 必要時以 protamine sulfate 拮抗

## 重要概念

- **高警訊藥物 (high-alert medication)** — 誤用時對病人造成嚴重傷害風險高之藥物。肝素、胰島素、麻醉性止痛藥、高濃度電解質為 ISMP 名單上之主要藥物。給藥前須由 2 位有照護理師獨立雙人核對。
- **肝素解毒劑: protamine sulfate** — protamine sulfate 為肝素之特異性拮抗劑。1 mg protamine 中和過去 2-3 小時內投予肝素約 100 單位。維生素 K 拮抗 warfarin，andexanet alfa 拮抗 apixaban/rivaroxaban — 不可互換。
- **肝素誘發血小板低下症 (HIT)** — 第 II 型 HIT 為肝素暴露後 5-14 天發生之免疫媒介反應(若前曾暴露則更早)。特徵: 血小板下降超過 50% 或新血栓。處置: 停所有肝素(包含沖管)，若仍需抗凝改用非肝素抗凝藥(argatroban、bivalirudin)。

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