# Một điều dưỡng đang thực hiện buổi thăm khám buổi sáng cho các bệnh nhân người lớn nội - ngoại khoa. Những bệnh nhân nào điều dưỡng nên xác định là có nguy cơ té ngã cao cần can thiệp? Chọn tất cả các đáp án phù hợp.

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=vi  
> language: vi  
> subject: System-Specific Assessments  
> category: ROR

## Câu hỏi

Một điều dưỡng đang thực hiện buổi thăm khám buổi sáng cho các bệnh nhân người lớn nội - ngoại khoa. Những bệnh nhân nào điều dưỡng nên xác định là có nguy cơ té ngã cao cần can thiệp? Chọn tất cả các đáp án phù hợp.

1

Người bệnh 32 tuổi hậu phẫu nội soi cắt ruột thừa ngày 1 đi lại độc lập

2

Người bệnh 56 tuổi có tiền sử đột quỵ kèm liệt nửa người trái

3

Người bệnh 78 tuổi dùng 3 thuốc hạ áp than chóng mặt khi đứng lên

4

Người bệnh 45 tuổi đái tháo đường type 2 kiểm soát tốt đi lại không cần hỗ trợ

5

Người bệnh 84 tuổi có sảng và đặt sonde tiểu lưu

## Giải thích

Các chỉ số nguy cơ té ngã cao bao gồm hạ huyết áp tư thế (dùng nhiều thuốc hạ huyết áp kèm chóng mặt), các khiếm khuyết vận động hoặc cảm giác (đột quỵ với liệt nửa người), và suy giảm nhận thức với các thiết bị cố định (mê sảng kèm ống thông tiểu lưu). Bệnh nhân 32 tuổi phục hồi sau phẫu thuật nội soi ít xâm lấn và bệnh nhân 45 tuổi mắc đái tháo đường được kiểm soát, có thể tự đi lại không thuộc nhóm nguy cơ cao dựa trên dữ liệu đã cho.

## Giải thích chuyên sâu

Phán đoán lâm sàng
Nhân tố nguy cơ té ngã NCLEX: trên 65 tuổi, đa thuốc, hạ HA tư thế, té ngã trước, đột quỵ/liệt nửa người, sảng/sa sút, thiết bị giữ chân. Công cụ chuẩn: Morse Fall Scale, Hendrich II, STRATIFY. Vượt ngưỡng cơ sở sẽ kích hoạt gói chăm sóc nguy cơ cao.

Mẹo nhớ
Nguy cơ té ngã: Tuổi + Thuốc + Vận động + Nhận thức + Ống

Hàn vs Mỹ
Joint Commission và chương trình kiểm định bệnh viện ở Việt Nam và Hàn yêu cầu công cụ đánh giá nguy cơ té ngã đã thẩm định khi nhập viện và mỗi ca. Bệnh viện hạng cao thường dùng Morse Fall Scale như Mỹ.

## Tình huống lâm sàng

Hướng dẫn lâm sàng
Gói chăm sóc nguy cơ té ngã cao (Joint Commission + AHRQ):
- Vòng tay vàng và biển trên cửa
- Giường thấp nhất, kéo 2 thanh chắn (4 thanh = cố định)
- Báo động giường/ghế cho người suy giảm nhận thức
- Mang giày chống trượt mọi lúc
- Chuông gọi trong tầm tay; định hướng lại thường xuyên
- Tua chăm sóc có chủ đích mỗi giờ: đau, tư thế, vệ sinh, đồ dùng
- Lập lịch vệ sinh cho người dùng lợi tiểu hoặc tiểu gấp
- Đánh giá HA tư thế và hướng dẫn an toàn

Lưu ý
Sonde tiểu lưu và đường truyền là thiết bị giữ chân làm tăng té ngã. Rút sớm khi có thể. Rà soát đa thuốc (đặc biệt benzodiazepine, opioid, hạ áp) là chiến lược phòng ngừa hiệu quả cao.

## Khái niệm chính

- **Morse Fall Scale** — Công cụ đánh giá tại giường gồm 6 mục: tiền sử té ngã, chẩn đoán phụ, dụng cụ trợ đi, có IV/heparin lock, dáng đi, trạng thái tâm thần. Điểm 0-125. Ngưỡng theo cơ sở (thường thấp <25, trung bình 25-44, cao ≥45). Đánh giá lại mỗi ca.
- **Hạ HA tư thế** — Hạ HA tâm thu ≥20 mmHg hoặc HA tâm trương ≥10 mmHg trong 3 phút khi đứng. Nguyên nhân: mất nước, thuốc hạ áp, rối loạn thần kinh tự chủ, nằm lâu. Đóng góp lớn vào té ngã ở người già. Hướng dẫn đổi tư thế từ từ và uống đủ nước.
- **Thiết bị giữ chân** — Mọi thiết bị làm người bệnh bị giữ tại giường (sonde tiểu, IV, ống oxy, dây telemetry, SCD). Giới hạn lối đi an toàn nên tăng té ngã. Rút khi lâm sàng cho phép sớm nhất.

## Câu hỏi cùng chủ đề

- [A nurse on a medical-surgical unit reviews the morning labs for a 67-year-old male client …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361711&lang=vi)
- [A 6-year-old client is on the pediatric surgical unit on postoperative day 1 following ton…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361812&lang=vi)
- [A 45-year-old female client with severe iron-deficiency anemia is receiving the first unit…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361898&lang=vi)
- [A 72-year-old male client is receiving a continuous IV heparin infusion for a left lower-e…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362064&lang=vi)
- [A nurse is monitoring an adult client 4 hours after an open abdominal hysterectomy. Which …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363990&lang=vi)
- [A nurse is teaching a 65-year-old client recovering from open upper abdominal surgery how …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363997&lang=vi)
- [A nurse is administering a unit of packed red blood cells to a client. Twenty minutes afte…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364947&lang=vi)
- [A nurse is evaluating a 35-year-old client during a routine outpatient visit 4 years after…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368098&lang=vi)

## Đọc bằng ngôn ngữ khác

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=vi)

---

More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi)

_Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._