# 간호사가 성인 내과-외과 병동에서 아침 회진을 시행한다. 다음 중 중재가 필요한 고위험 낙상 환자로 식별해야 할 환자를 모두 고르시오. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=ko > language: ko > subject: System-Specific Assessments > category: ROR ## 문제 간호사가 성인 내과-외과 병동에서 아침 회진을 시행한다. 다음 중 중재가 필요한 고위험 낙상 환자로 식별해야 할 환자를 모두 고르시오. 1 계획된 복강경 충수절제술 후 1일째이며 독립적으로 보행하는 32세 2 뇌졸중 병력으로 좌측 편마비가 있는 56세 3 항고혈압제 3종을 복용 중이며 기립 시 어지러움을 호소하는 78세 4 잘 조절되는 제2형 당뇨로 도움 없이 보행하는 45세 5 섬망과 유치 도뇨관이 있는 84세 ## 해설 고위험 낙상 지표: 기립성 저혈압(다중 항고혈압제 + 어지러움), 운동·감각 결손(편마비 동반 뇌졸중), 인지 변화 + 묶임 장치(섬망 + 유치 도뇨관). 32세 저위험 복강경 회복 환자와 45세 잘 조절된 당뇨로 독립 보행 환자는 주어진 정보로는 고위험 아님. ## 심화 해설 임상 판단 NCLEX 낙상 위험 인자: 65세 초과, 다약제, 기립성, 과거 낙상, 뇌졸중·편마비, 섬망·치매, 묶임 장치. 표준 도구: Morse Fall Scale, Hendrich II, STRATIFY. 기관 기준 초과 점수가 고위험 번들 적용을 촉발. 기억 팁 낙상 위험: 나이 + 약물 + 거동 + 인지 + 튜브 한국 vs 미국 Joint Commission(미)과 한국 의료기관평가인증 모두 입원 시·매 근무조 공인 도구로 낙상 위험 평가 의무. 한국 상급종합병원도 미국에서 널리 쓰이는 Morse Fall Scale을 흔히 사용. ## 임상 시나리오 임상 가이드라인 고위험 낙상 간호 번들(Joint Commission + AHRQ): - 노란 낙상 위험 손목띠 및 출입문 표시 - 침대 최저 위치, 측면 난간 2개 상승(4개 모두는 억제대로 간주) - 인지 손상 시 침대·의자 알람 - 항상 미끄럼 방지 신발 - 호출벨 손에 닿게; 자주 지남력 재안내 - 매시간 의도적 회진: 통증·체위·배변·소지품 - 이뇨제 사용 또는 절박뇨 환자에게 일정 배뇨 - 기립성 혈압과 안전 교육 주의 유치 도뇨관과 IV 라인은 묶임 위험으로 낙상을 증가시킨다. 가장 빠른 시점에 제거. 다약제 검토(특히 벤조디아제핀, 오피오이드, 항고혈압제)가 효과 큰 예방 전략. ## 핵심 개념 - **Morse Fall Scale** — 6개 항목의 침상 낙상 위험 평가 도구: 낙상 병력, 부수 진단, 보행 보조구, IV·헤파린 락, 보행 양상, 인지 상태. 점수 0-125. 기관별 기준(흔히 저위험 <25, 중간 25-44, 고위험 ≥45). 매 근무조 재평가. - **기립성 저혈압** — 서기 시작 후 3분 내 수축기 BP 20 mmHg 이상 또는 이완기 10 mmHg 이상 하락. 원인: 탈수, 항고혈압제, 자율신경 이상, 장기 침상 안정. 노인 낙상의 주요 원인. 천천히 자세 변경과 수분 섭취 교육. - **묶임 위험** — 환자를 침상에 묶는 모든 장치(도뇨관, IV 라인, 산소 튜브, 모니터 리드, SCD). 안전한 보행 경로를 제한해 낙상 위험 증가. 임상적으로 가능한 빠른 시점에 제거. ## 같은 주제 문제 - [A nurse on a medical-surgical unit reviews the morning labs for a 67-year-old male client …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361711&lang=ko) - [A 6-year-old client is on the pediatric surgical unit on postoperative day 1 following ton…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361812&lang=ko) - [A 45-year-old female client with severe iron-deficiency anemia is receiving the first unit…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361898&lang=ko) - [A 72-year-old male client is receiving a continuous IV heparin infusion for a left lower-e…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362064&lang=ko) - [A nurse is monitoring an adult client 4 hours after an open abdominal hysterectomy. Which …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363990&lang=ko) - [A nurse is teaching a 65-year-old client recovering from open upper abdominal surgery how …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363997&lang=ko) - [A nurse is administering a unit of packed red blood cells to a client. Twenty minutes afte…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364947&lang=ko) - [A nurse is evaluating a 35-year-old client during a routine outpatient visit 4 years after…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368098&lang=ko) ## 다른 언어로 보기 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 문제](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ko) _학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._