# ホスピス看護師が、経口薬を服用でき、1日の大半で7/10の中等度から重度の痛みを訴える転移性がん患者の疼痛管理を計画しています。エビデンスに基づく終末期疼痛管理計画に含めるべき介入はどれか。該当するものをすべて選びなさい。

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> language: ja  
> subject: Personal Hygiene  
> category: BCC

## 問題

ホスピス看護師が、経口薬を服用でき、1日の大半で7/10の中等度から重度の痛みを訴える転移性がん患者の疼痛管理を計画しています。エビデンスに基づく終末期疼痛管理計画に含めるべき介入はどれか。該当するものをすべて選びなさい。

1

24時間体制で定期投与する長時間作用型オピオイド（例：徐放性モルヒネ）に、突出痛用の即効性オピオイド頓用を併用する

2

呼吸抑制のリスクを理由に、死が切迫している患者が強い痛みを訴えていても、呼吸数が12回/分未満であればすべてのオピオイドを保留する

3

オピオイド単独で不十分なときに、骨痛にはコルチコステロイド、神経障害性疼痛にはガバペンチンなどの補助鎮痛薬を追加する

4

患者の認知レベルに応じた検証済みの疼痛評価ツール（数値評価スケール、非言語的患者にはFLACC、進行認知症にはPAINADなど）を用いる

5

体位変換、口腔ケア、音楽、家族のベッドサイドでの付き添いなどの非薬理学的安楽措置を実施する

6

オピオイド開始時から便秘予防処方を開始し、オピオイド関連の悪心も先制的に治療して患者の快適性を維持する

## 解説

エビデンスに基づく終末期がん疼痛管理では、定期投与の長時間作用型オピオイドに突出痛用の即効性レスキューを併用し（選択肢1）、特定の痛みのタイプに対する補助薬（選択肢3）、認知・コミュニケーション能力に合わせた検証済み疼痛評価ツール（選択肢4）、非薬理学的安楽措置（選択肢5）、患者の状態と目標に合致する場合にはオピオイドの一般的な副作用の予防的管理（選択肢6）を行います。オピオイドは苦痛を和らげるために漸増し、鎮静と換気を評価すべきです。恣意的な呼吸数カットオフ値だけでは、臨床像全体と処方計画を考慮せずにすべての鎮痛を控えることを正当化できません（選択肢2）。死が切迫して嚥下や摂取が低下する場合には、投与経路と排便管理を個別化する必要があります。

## 詳細解説

ホスピス疼痛管理 5 本柱
1. 定期長時間作用型 + 頓用
2. 補助薬 種類別(骨: ステロイド、神経: ガバペンチン、鎮痙薬)
3. 非薬理快適(体位、口腔、音楽、同伴)
4. 検証ツール 認知に応じて
5. 先制副作用管理 — オピオイド開始1日目から便秘処方

二重効果の原則
終末期苦痛緩和のためのオピオイド投与は、副次的な呼吸抑制・死亡早期化が予測されても 倫理的・法的に正当。意図が快適性だから。

記憶のコツ
「SAVED」: Scheduled、Adjuvants、Validated、Environment、Difficult 副作用。

注意
ホスピスで呼吸数のみによるオピオイド保留は 不適切。臨床判断・家族意向・治療目標を統合。

## 臨床シナリオ

シナリオ
転移性がん、能動的死亡期。1日大部分で痛み 7/10。家族ベッドサイド同伴。POLST に快適中心ケア、病院搬送拒否を明記。目標 = 快適性と尊厳。

多剤併用疼痛計画
- 24 時間: ER モルヒネ(またはメサドン、fentanyl パッチ)
- 突出痛: IR モルヒネ 24 時間量の 10-15%、q1h PRN
- 補助: 骨痛に dexamethasone、神経痛に gabapentin/pregabalin
- 非薬理: 体位変換、q2h 口腔ケア、音楽、同伴
- 副作用: senna + docusate 開始、ondansetron PRN

家族教育
症状コントロール目的のオピオイドは 「死を早めない」と説明。ホスピスで依存懸念は無関係。

## 重要概念

- **二重効果の原則 (principle of double effect)** — 倫理・法的原則: 良い一次効果(苦痛緩和) と予測されるが意図されない二次効果(死を早める可能性) を持つ行為は、意図が良い効果で手段が比例していれば倫理的に許容される。ホスピス・緩和鎮痛の基礎。
- **補助鎮痛薬 (adjuvant analgesics)** — 主な適応が痛みではないが鎮痛を増強したり特定の痛みのタイプを治療する薬: コルチコステロイド(骨痛、神経圧迫)、ガバペノイド(神経障害)、TCA/SNRI(神経障害)、ビスホスホネート(骨転移)、鎮痙薬(内臓痛)。
- **認知レベルに応じた疼痛評価ツール** — NRS(0-10) — 認知正常成人。Wong-Baker FACES — 小児・識字困難。FLACC — 非言語乳児・成人。PAINAD — 進行認知症。患者に合うツールを選択。

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