# 一位護理師正在將一位成年個案收入住院行為健康單位，因為個案有積極的自殺意念，且在過去24小時內已擬定計畫。個案現在表示目前沒有意圖。哪些立即的護理措施是適當的？請選取所有適用項目。

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> language: zh-TW  
> subject: Crisis Intervention  
> category: PSI

## 題目

一位護理師正在將一位成年個案收入住院行為健康單位，因為個案有積極的自殺意念，且在過去24小時內已擬定計畫。個案現在表示目前沒有意圖。哪些立即的護理措施是適當的？請選取所有適用項目。

1

建立平靜、不評斷之治療關係，直接詢問病人目前自殺意念、計畫與接觸方式

2

避免直接詢問自殺，因為討論可能植入想法或惡化意念

3

由受訓人員執行包含上廁所之 1:1 持續觀察

4

徹底環境安全檢查，將鋭利物、繩線、塑膠袋、未鎖藥物自房內移除

5

為維護尊嚴與自主，允許病人保留鞋帶、皮帶、處方藥等所有個人物品

6

為提供安靜與減少刺激，將病人安排至走廊最盡頭的單人房

## 解析

對近期曾有積極自殺意念與計畫的個案，立即優先事項包括直接且不批判地評估目前想法、計畫、意圖及取得手段的情形（選項1）；持續一對一觀察，包括如廁期間（選項3）；以及移除環境危險物與違禁品（選項4）。避免直接詢問可能漏掉風險升高（選項2）。保留鞋帶、皮帶或未妥善保管的藥物會讓個案繼續接觸致命手段（選項5）。距護理站較遠的病室會降低可見度並延誤反應（選項6）。

## 深入解析

急性自殺風險 = 3 大支柱
1. 1:1 持續觀察(視線範圍內，包含上廁所)
2. 方式限制 — 移除任何可能用於自傷之物(繩線、鋭利物、塑膠袋、藥、皮帶、鞋帶)
3. 直接安全評估 — 詢問意念、計畫、意圖、方式、時程

破除迷思
「詢問自殺會植入想法」 → 假。實證標準是使用驗證工具(C-SSRS、ASQ) 直接詢問。

記憶口訣
「SAD PERSONS」風險因子: Sex、Age、Depression、Previous 嘗試、Ethanol、Rational 思考喪失、Social 支持缺乏、Organized 計畫、No 配偶、Sickness。

注意
病房位置很重要: 靠近護理站、不孤立、無自傷物。窗戶須不可破或密封。

## 臨床情境

情境
成人、活躍自殺意念、過去 24 小時內形成計畫，由 ER 收住行為健康病房。入院面談合作、否認目前意圖。

風險分層
- 近期計畫 + 方式可及 = 急性高風險
- 「目前無意圖」並不降級 — 風險有波動
- 入院時與每班至少使用驗證工具(C-SSRS)

最初 60 分鐘
1. 1:1 sitter 指派、記錄
2. 物品檢查、危險物收存
3. 靠近護理站之房間、環境清查
4. 治療同盟 — 直接安全提問
5. 自殺安全合約並無實證 — 改為協商含因應策略與方式限制之安全計畫介入(SPI)。

## 重要概念

- **1:1 持續觀察 (continuous one-to-one observation)** — 自殺觀察最高層級。受訓人員與病人保持持續直接視線接觸，包含上廁所與睡眠時。活躍自殺風險不可由視訊監控取代。
- **方式限制 (means restriction)** — 移除或限制致命方式(槍枝、藥物、結紮物、鋭利物) 之可及性。自殺常為衝動且方式替代不會自動發生，故對減少自殺死亡有強實證基礎。
- **C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale)** — 入院時與每班至少評估自殺意念嚴重度(1-5)、行為(準備、中止、被打斷、實際嘗試) 與致死性之驗證工具。行為健康病房與 ER 的照護標準。

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