# 一位護理師正在監測一位接受開腹式子宮切除術後4小時的成年個案。哪些評估結果會提醒護理師有早期術後出血和低血容積的現象？請選擇所有適用的選項。

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> language: zh-TW  
> subject: System-Specific Assessments  
> category: ROR

## 題目

一位護理師正在監測一位接受開腹式子宮切除術後4小時的成年個案。哪些評估結果會提醒護理師有早期術後出血和低血容積的現象？請選擇所有適用的選項。

1

神經學評估時新出現的躁動、焦慮或細微意識混亂

2

過去 2 小時每小時尿量由 50 mL 降至 20 mL

3

皮膚溫熱潮紅，且周邊脈搏洪大（bounding）

4

室內空氣下血氧飽和度上升至高於術後基線 96%

5

對活動性失血的迷走神經張力增高導致心跳變慢

6

相較基線新出現的心跳過速（HR 118 次/分）及脈壓變窄

## 解析

早期出血性休克會活化交感神經系統，導致心搏過速和脈壓狹窄，這是身體的代償作用（選項6）。腦部灌流減少會表現為躁動不安、焦慮或新發生的混淆，這些症狀會在低血壓發生之前出現（選項1）。腎臟灌流減少則表現為寡尿——在成人每小時少於30毫升——使尿量成為重要的早期指標之一（選項2）。出血會導致心搏過速，而非心搏過緩（選項5）。皮膚較可能變得冰冷、蒼白、濕冷，且脈搏微弱，而非溫暖潮紅且脈搏洪大（選項3）。血氧飽和度上升至高於基線並不表示出血或低血容積（選項4）。

## 深入解析

早期出血 = 代償期休克
SNS 活化 → ↑HR · 脈壓變窄 · 皮膚冷 · 少尿 · 躁動。血壓維持正常直到約 30% 容量喪失。

警示徵象
新出躁動或焦慮 = 腦灌流下降，視為如此直到排除。常為生命徵象變化前的首發徵象。

記憶口訣
「RAP」: Restlessness、Anoxia 徵兆、Pulse 變化 — 早期休克 3 徵。

注意
不要等到低血壓。SBP 下降時已喪失 30-40% 血容量。早期徵兆即通知醫師。

## 臨床情境

情境
成人，開腹子宮全切除術後 4 小時。基線 VS: BP 124/76、HR 78、RR 16、SpO2 96% RA。q15 分鐘檢查。傷口敷料乾燥，JP 引流量增加。

目前所見
- HR 118、BP 116/96(PP 20)
- 躁動，重複問同樣問題
- 過去 1 小時 UOP 20 mL(之前 50 mL)
- 皮膚冷，周邊脈搏弱

優先處置
1. 立即通知醫師(STAT) — 疑似術後出血
2. 加壓於切口，評估引流量
3. Type & screen、CBC、凝血檢查
4. 準備靜脈快速輸液與再次手術可能

## 重要概念

- **代償性出血性休克 (compensated hemorrhagic shock)** — Class I-II 出血(最多 30% 容量喪失)。SNS 活化維持血壓 + 心跳過速、脈壓變窄、皮膚冷、少尿、焦慮。血壓下降時代償已開始失敗。
- **脈壓 (pulse pressure)** — 收縮壓與舒張壓之差。正常 30-40 mmHg。脈壓變窄(< 30) 提示早期低血容量或心包填塞。脈壓增寬(> 40) 提示主動脈瓣閉鎖不全或顱內壓上升。
- **少尿作為灌流指標 (oliguria)** — 成人尿量 < 30 mL/hr(或 < 0.5 mL/kg/hr) 表示腎灌流不足。每小時尿量為代償性休克與低血容量最敏感的早期指標之一。

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