# 看護師は、開腹による子宮全摘術後4時間の成人患者を観察している。術後早期の出血と循環血液量減少を疑うアセスメント所見はどれか。当てはまるものをすべて選べ。

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> language: ja  
> subject: System-Specific Assessments  
> category: ROR

## 問題

看護師は、開腹による子宮全摘術後4時間の成人患者を観察している。術後早期の出血と循環血液量減少を疑うアセスメント所見はどれか。当てはまるものをすべて選べ。

1

神経学的チェックで新たに認められる不穏、不安、または軽度の錯乱

2

過去 2 時間で時間尿量が 50 mL から 20 mL に低下

3

温かく紅潮した皮膚と強く跳ねる(bounding)末梢脈

4

室内気で SpO2 が術後ベースライン 96% から上昇

5

活動性出血に対する迷走神経緊張増加による徐脈

6

ベースラインと比較して新たに認められる頻脈(HR 118回/分)と狭くなった脈圧

## 解説

早期の出血性ショックでは交感神経系が活性化し、代償機構として頻脈と脈圧の狭小化が生じる（選択肢6）。脳灌流の低下は、低血圧が出現するよりも前に、不穏、不安、新たな錯乱として現れる（選択肢1）。腎灌流の低下は乏尿（成人で30 mL/時未満）として現れ、尿量の低下は重要な早期の手がかりとなる（選択肢2）。出血では頻脈となり、徐脈にはならない（選択肢5）。皮膚は冷たく蒼白で湿り、脈は弱く細くなるため、温かく紅潮して強く跳ねる脈にはならない（選択肢3）。ベースラインを上回る酸素飽和度の上昇は、出血や循環血液量減少を示さない（選択肢4）。

## 詳細解説

早期出血 = 代償性ショック
SNS 活性化 → ↑HR · 狭い脈圧 · 冷たい皮膚 · 乏尿 · 落ち着きのなさ。血圧は約 30% 容量喪失まで正常維持。

センチネル徴候
新出の落ち着きのなさや不安 = 脳灌流低下と判断。バイタル変化前の最初の徴候であることが多い。

記憶のコツ
「RAP」: Restlessness、Anoxia 徴候、Pulse 変化 — 早期ショックの 3 徴候。

注意
低血圧を待たない。SBP 低下時には既に 30-40% の血液量喪失。早期徴候で直ちに医師報告。

## 臨床シナリオ

シナリオ
成人、開腹子宮全摘術後 4 時間。ベースライン VS: BP 124/76、HR 78、RR 16、SpO2 96% RA。q15 分チェック中。ドレッシング乾燥、JP ドレーン排液量増加。

現在の所見
- HR 118、BP 116/96(PP 20)
- 落ち着きなく、同じ質問を繰り返す
- 過去 1 時間 UOP 20 mL(以前 50 mL)
- 皮膚冷たく、末梢脈弱い

優先行動
1. 医師に直ちに報告(STAT) — 術後出血疑い
2. 切開部位圧迫、ドレーン量評価
3. Type & screen、CBC、凝固検査
4. 静脈輸液ボーラスと再手術準備

## 重要概念

- **代償性出血性ショック** — Class I-II 出血(最大 30% 容量喪失)。SNS 活性化により血圧維持 + 頻脈、狭い脈圧、冷たい皮膚、乏尿、不安。血圧低下時には既に代償破綻が始まっている。
- **脈圧 (pulse pressure)** — 収縮期と拡張期血圧の差。正常 30-40 mmHg。狭い脈圧(< 30)は早期循環血液量減少または心タンポナーデを示唆。広い脈圧(> 40)は大動脈弁閉鎖不全または頭蓋内圧亢進を示唆。
- **灌流指標としての乏尿 (oliguria)** — 成人尿量 < 30 mL/hr(または < 0.5 mL/kg/hr)は不十分な腎灌流を意味。時間尿量は代償性ショックと循環血液量減少の最も鋭敏な早期指標の一つ。

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