# 一位68歲個案因疑似泌尿道感染引起敗血症被送入急診。生命徵象：體溫39.2°C、心跳122次/分、呼吸26次/分、血壓88/52 mm Hg、SpO2 94%（室內空氣）。護理師應立即預期啟動哪些實證敗血症處置？請選出所有適用項目。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Medical Emergencies > category: PA ## 題目 一位68歲個案因疑似泌尿道感染引起敗血症被送入急診。生命徵象：體溫39.2°C、心跳122次/分、呼吸26次/分、血壓88/52 mm Hg、SpO2 94%（室內空氣）。護理師應立即預期啟動哪些實證敗血症處置？請選出所有適用項目。 1 為避免容積負荷過量，暫停靜脈輸液直到下一次醫師查房 2 到院時即刻抽取血清乳酸(lactate)濃度 3 在不延誤抗生素投與的前提下，於抗生素開始前先採取兩套血液培養 4 對低血壓或乳酸 ≥ 4 mmol/L 之病人，給予 30 mL/kg 晶體液快速靜脈灌注 5 為減少侵入性監測，將尿量測量限制為每班 1 次 6 辨識後 1 小時內給予廣效靜脈抗生素 ## 解析 實證的立即敗血症處置包括測量乳酸（選項2）、在不會明顯延遲抗生素治療的情況下，於給予抗生素前先採集血液培養（選項3）、立即給予廣效性靜脈抗生素，若為可能敗血性休克或敗血症可能性高，最好在1小時內給予（選項6），以及針對低血壓或乳酸≥4 mmol/L開始快速輸注30 mL/kg晶體溶液進行復甦（選項4）。現行 Surviving Sepsis Campaign 指引建議，針對敗血症引起的低灌注或敗血性休克，在最初3小時內給予至少30 mL/kg，同時立即開始治療與復甦。延遲至下一輪醫師查房才輸液（選項1）以及每班僅測量一次尿量（選項5）對這位低血壓個案而言是不安全的。 ## 深入解析 敗血症 1 小時組合 「乳酸 · 培養 · 抗生素 · 輸液 · 升壓劑」 — 辨識後 60 分鐘內完成。 執行順序 1. 乳酸 + 培養先抽 2. 廣效抗生素 1 小時內 — 每延誤 1 小時死亡率↑ 3. 低血壓或乳酸 ≥ 4 → 30 mL/kg 晶體液快速 bolus 4. 輸液中/後維持 MAP ≥ 65 mmHg 加升壓劑 記憶口訣 「L · C · A · F · P」 → Lactate、Cultures、Antibiotics、Fluids、Pressors。 注意 血液培養不可使抗生素延誤超過 45 分鐘。每小時尿量為必要監測。 ## 臨床情境 情境 68 歲、泌尿道敗血症疑似。T 39.2°C · HR 122 · RR 26 · BP 88/52 · SpO2 94% RA · WBC 18,500 · 乳酸待結果。 初期敗血症辨識 SIRS + 疑似感染 + 器官功能異常(低血壓) → 立即啟動敗血症組合。 1 小時內執行 - 兩條大口徑靜脈通路 - 乳酸 + 兩套血液培養 - 廣效靜脈抗生素 - 30 mL/kg LR 或 NS bolus - 重新評估 MAP、乳酸、意識狀態 警訊 乳酸 ≥ 4 mmol/L 或輸液後 MAP < 65 → 升壓劑與轉送 ICU。 ## 重要概念 - **Surviving Sepsis Campaign 1-hour bundle** — 實證敗血症照護組合: 測乳酸、血液培養、廣效抗生素、低血壓/乳酸 ≥ 4 給 30 mL/kg 晶體液、維持 MAP ≥ 65 之升壓劑。抗生素每延 1 小時死亡率上升。 - **乳酸作為灌流指標** — 血清乳酸 ≥ 2 mmol/L 提示組織低灌流。≥ 4 mmol/L 為 30 mL/kg 晶體液積極復甦門檻。每 2-4 小時追蹤評估反應。 - **平均動脈壓(MAP)目標** — 敗血性休克目標 MAP ≥ 65 mmHg。輸液優先，首選升壓劑為 norepinephrine。MAP = (SBP + 2×DBP) / 3。MAP < 65 表示器官灌流不足。 ## 相同主題題目 - [A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360524&lang=zh-tw) - [A 58-year-old client arrives at the emergency department with crushing substernal chest pa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362976&lang=zh-tw) - [A 72-year-old client is brought to the emergency department by family who report that the …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363003&lang=zh-tw) - [A 79-year-old client is admitted from a long-term care facility with diarrhea, decreased o…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363089&lang=zh-tw) - [A nurse is caring for an adult client in the emergency department who is suspected to have…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363993&lang=zh-tw) - [A nurse is teaching a 72-year-old client with chronic heart failure (reduced ejection frac…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366202&lang=zh-tw) - [A nurse is caring for an adult client admitted with diabetic ketoacidosis. Laboratory resu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366294&lang=zh-tw) - [A nurse cares for a 35-year-old client in the neurocritical care unit with a severe trauma…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366305&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_