# 68歳の患者が尿路感染源による敗血症の疑いで救急外来に入院した。バイタルサイン：体温39.2℃、心拍数122/分、呼吸数26/分、血圧88/52 mm Hg、室内気でSpO2 94%。エビデンスに基づく敗血症管理の一環として、看護師が直ちに開始すると予測される介入はどれか。該当するものをすべて選べ。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=ja > language: ja > subject: Medical Emergencies > category: PA ## 問題 68歳の患者が尿路感染源による敗血症の疑いで救急外来に入院した。バイタルサイン：体温39.2℃、心拍数122/分、呼吸数26/分、血圧88/52 mm Hg、室内気でSpO2 94%。エビデンスに基づく敗血症管理の一環として、看護師が直ちに開始すると予測される介入はどれか。該当するものをすべて選べ。 1 容量過負荷を避けるため、次の医師回診まで静脈輸液を控える 2 到着時に血清乳酸値(lactate)を採血する 3 抗菌薬投与を遅らせない範囲で、抗菌薬開始前に血液培養2セットを採取する 4 低血圧または乳酸 ≥ 4 mmol/L の場合、30 mL/kg の晶質液を急速静注する 5 侵襲的モニタリングを減らすため、尿量測定をシフト中1回に制限する 6 認識から1時間以内に広域スペクトル静注抗菌薬を投与する ## 解説 エビデンスに基づく即時の敗血症管理には、乳酸値の測定（選択肢2）、抗菌薬投与を大幅に遅らせない場合に抗菌薬投与前の血液培養の採取（選択肢3）、敗血症性ショックまたは敗血症の可能性が高い場合には直ちに、理想的には1時間以内に広域スペクトラムの静注抗菌薬を投与すること（選択肢6）、低血圧または乳酸値4 mmol/L以上の場合には30 mL/kgの晶質液による急速輸液蘇生を開始すること（選択肢4）が含まれる。現在のSurviving Sepsis Campaignガイドラインでは、敗血症による低灌流または敗血症性ショックに対して、治療と蘇生を直ちに開始しながら、最初の3時間以内に少なくとも30 mL/kgを投与することが推奨されている。次の回診まで輸液を控えること（選択肢1）や尿量測定を1シフトに1回に制限すること（選択肢5）は、この低血圧の患者にとって安全ではない。 ## 詳細解説 敗血症1時間バンドル 「乳酸 · 培養 · 抗菌薬 · 輸液 · 昇圧剤」 — 認識から60分以内に完了。 実施順序 1. 乳酸 + 培養を先に 2. 広域抗菌薬を1時間以内 — 1時間遅れごとに死亡率↑ 3. 低血圧または乳酸 ≥ 4 で 30 mL/kg 晶質液急速ボーラス 4. 輸液中/後の MAP ≥ 65 mmHg 維持のため昇圧剤 記憶のコツ 「L · C · A · F · P」 → Lactate, Cultures, Antibiotics, Fluids, Pressors。 注意 血液培養で抗菌薬を45分以上遅らせない。時間尿量必須モニタリング。 ## 臨床シナリオ シナリオ 68歳、尿路敗血症疑い。T 39.2°C · HR 122 · RR 26 · BP 88/52 · SpO2 94% RA · WBC 18,500 · 乳酸結果待ち。 初期敗血症認識 SIRS + 感染疑い + 臓器機能異常(低血圧) → 直ちに敗血症バンドル起動。 1時間以内に実施 - 大口径静脈ライン2本確保 - 乳酸 + 血液培養2セット - 広域静注抗菌薬 - 30 mL/kg LR または NS ボーラス - MAP、乳酸、意識状態の再評価 レッドフラッグ 乳酸 ≥ 4 mmol/L または輸液後 MAP < 65 → 昇圧剤開始と ICU 移送。 ## 重要概念 - **Surviving Sepsis Campaign 1-hour bundle** — エビデンスに基づく敗血症ケアセット: 乳酸測定、血液培養、広域抗菌薬投与、低血圧/乳酸 ≥ 4 で 30 mL/kg 晶質液、MAP ≥ 65 維持のための昇圧剤。抗菌薬1時間遅延ごとに死亡率上昇。 - **灌流指標としての乳酸 (lactate)** — 血清乳酸 ≥ 2 mmol/L は組織低灌流を示唆。≥ 4 mmol/L は 30 mL/kg 晶質液による積極蘇生の基準。2-4時間ごとに追跡し反応を評価。 - **平均動脈圧(MAP)目標** — 敗血症性ショックで MAP ≥ 65 mmHg を目標。輸液優先、第一選択昇圧剤はノルエピネフリン。MAP = (SBP + 2×DBP) / 3。MAP < 65 は不十分な臓器灌流を意味。 ## 同じテーマの問題 - [A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360524&lang=ja) - [A 58-year-old client arrives at the emergency department with crushing substernal chest pa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362976&lang=ja) - [A 72-year-old client is brought to the emergency department by family who report that the …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363003&lang=ja) - [A 79-year-old client is admitted from a long-term care facility with diarrhea, decreased o…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363089&lang=ja) - [A nurse is caring for an adult client in the emergency department who is suspected to have…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363993&lang=ja) - [A nurse is teaching a 72-year-old client with chronic heart failure (reduced ejection frac…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366202&lang=ja) - [A nurse is caring for an adult client admitted with diabetic ketoacidosis. Laboratory resu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366294&lang=ja) - [A nurse cares for a 35-year-old client in the neurocritical care unit with a severe trauma…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366305&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_