# 第三スペース (third space) に該当するものはどれか。

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> language: ja  
> subject: 体液

## 問題

第三スペース (third space) に該当するものはどれか。

## 選択肢

1. 胸水や腹水 **✔ 正解**
2. リンパ液中の水分
3. 細胞内の水分
4. 組織間液の水分
5. 血漿中の水分

**正解: 1**

## 解説

第三スペースとは、細胞内液と細胞外液のいずれにも属さず、循環に参加しない体液のことである。胸水、腹水、腸管内の体液、火傷による水疱内の体液などが該当する。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、体液分布 (Body Fluid Compartments) の中でも特に 第三スペース (Third Space) という概念を正しく理解しているかを問うています。体内の水分は大きく 細胞内液 (Intracellular Fluid) と 細胞外液 (Extracellular Fluid) に分けられ、細胞外液はさらに 血管内液 (血漿: Plasma) と 間質液 (Interstitial Fluid) に分けられます。第三スペースとは、この正常な区画のいずれにも属さず、機能的に循環（代謝）に参加しない体液のことを指します。つまり、体内に存在していながら、循環血液量の維持や組織への酸素・栄養供給に寄与しない「死腔」のような状態です。この概念を理解することが、ショック (Shock) や 術後管理 (Postoperative Management) などの輸液管理を行う上で非常に重要になります。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
最重要！ ①番の「胸水や腹水」が正解です。胸水 (Pleural Effusion) や 腹水 (Ascites) は、胸腔や腹腔という体内の腔（スペース）に貯留した体液であり、通常の循環（血液やリンパの流れ）に戻ることができず、機能的に体内で隔離された状態にあります。その他、腸管内の体液（イレウス時）、熱傷 (Burn) による水疱内の体液、後腹膜腔への漏出液なども代表的な第三スペースです。これらは血管内から失われた水分ですが、循環には寄与しないため、輸液による補充が必要になります。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
混同注意！
- ②番「リンパ液中の水分」：リンパ液は間質液 (Interstitial Fluid)の一部がリンパ管に回収されたもので、最終的には静脈に戻り循環に参加する正常な体液区画の一つです。第三スペースではありません。
- ③番「細胞内の水分」：これは体内で最も多い水分区画で、正常な体液分布の一部です。
- ④番「組織間液の水分」：間質液は細胞外液の一部で、正常に循環している体液です。第三スペースは「間質液に含まれない」ことがポイントです。
- ⑤番「血漿中の水分」：血管内液は循環に直接参加する最も重要な体液区画です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
第三スペースと関連して、浮腫 (Edema) との鑑別が重要です。浮腫は組織間液量が増加した状態で、こちらは「正常区画内の増加」です。一方、第三スペースは「正常区画外への喪失」です。例えば、熱傷の急性期には血管透過性が亢進し、血漿成分が間質に漏出して 火傷性浮腫 (Burn Edema) を生じますが、同時に水疱という第三スペースも形成されます。両者は混同しやすいため、区別して覚えましょう。また、術後や 急性膵炎 (Acute Pancreatitis) でも大量の第三スペース喪失が起こり、最重要！ 循環血液量減少性ショック (Hypovolemic Shock) のリスクが高まるため、綿密な 輸液管理 (Fluid Management) と バイタルサイン (Vital Signs) のモニタリングが不可欠です。

概念整理: 第三スペース (Third Space) = 正常な細胞内液・細胞外液の区画に属さず、循環に参加しない体液。胸水、腹水、腸管内体液、熱傷水疱内体液、後腹膜腔への漏出液など。

一目で比較！:

| 区画 | 正常/異常 | 循環参加 |
| --- | --- | --- |
| 細胞内液 | 正常 | あり（間接的） |
| 間質液 | 正常 | あり |
| 血管内液（血漿） | 正常 | あり |
| リンパ液 | 正常 | あり |
| 第三スペース | 異常（病的） | なし（機能喪失） |

看護過程ポイント: **アセスメント**：体重増加（貯留液）、腹部周囲径増大（腹水）、呼吸音減弱・呼吸困難（胸水）、浮腫の有無と性状。血清電解質・BUN/Cr・アルブミン値、中心静脈圧 (CVP) などのデータを統合。**看護診断**：例「体液量過剰（第三スペースを考慮した実効循環血液量減少）」「ガス交換障害（胸水による）」。**介入**：指示された輸液の正確な投与と 溢水サイン（頸静脈怒張、ラ音、呼吸困難増悪） の観察。体重・I/Oバランスの厳密な管理。

暗記のコツ: 「第三スペースは『体内の流れを失った死水』」とイメージしてください。プールの水（循環している血液）とは別に、池や沼（胸腔や腹腔）に溜まってしまった水というイメージです。水は体内にあるのに、プール（血管内）には戻らず、全身への供給に使えません。

国試頻出ポイント: 「第三スペースに該当するのはどれか」という単純な知識問題に加え、「熱傷 患者の急性期輸液療法」「肝硬変 (Liver Cirrhosis) による腹水管理」「術後イレウス患者の輸液計画」といった状況設定問題で応用されます。出題パターン注意！ 単なる用語の暗記ではなく、なぜその患者で第三スペース喪失が起こり、それが循環動態にどのような影響を与えるのかを、病態と関連づけて説明できる力を問われる問題が増えています。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**
80代女性、肝硬変 (Liver Cirrhosis) による難治性腹水で入院中。全身状態は安定していますが、腹部は著明に膨満し、呼吸は浅くなっています。体重は入院時から+5kg増加。足背に+3の圧痕浮腫 (Pitting Edema) を認めます。一方で、血圧は低下傾向 (90/60mmHg)、脈拍はやや頻脈 (90bpm)。あなたはこの患者さんのアセスメントをどう行い、何を優先的に看護師長や医師に報告すべきでしょうか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**
1. **観察 (Observation)**: まずバイタルサイン（血圧・脈拍・呼吸数・SpO2）を測定します。腹囲の経時的変化、呼吸状態（呼吸困難 (Dyspnea) の有無、起坐呼吸 (Orthopnea)）、浮腫の程度と範囲、皮膚の状態（非凹陷性浮腫 (Non-pitting Edema) かどうか）を確認します。さらに、I/Oバランス（特に尿量の減少）と体重の推移を把握します。
2. **アセスメント (Assessment)**: 最重要！ 腹水は第三スペースです。体重増加はあるが、血圧低下・頻脈・尿量減少がみられる場合、実効循環血液量 (Effective Circulating Volume) が減少している可能性が高いです。つまり、「見かけ上の体液過剰」でありながら、腎臓や脳への灌流は低下しているという矛盾した状態です。この状態で漫然と 利尿薬 (Diuretics) を投与すると、さらに循環血液量を減少させ、腎前性腎不全 (Prerenal Acute Kidney Injury) や 肝性脳症 (Hepatic Encephalopathy) を誘発する危険性があります。
3. **報告と介入 (Report & Intervention)**: SBARで報告します。

- S(Situation): 「肝硬変の◯◯さん、腹水による体重増加と呼吸困難があります。」
- B(Background): 「バイタルサインはBP 90/60, HR 90bpm。尿量が減少しています。」
- A(Assessment): 「腹水（第三スペース）が増加し、実効循環血液量が減少しているとアセスメント。心不全よりも循環血液量減少を疑います。」
- R(Recommendation): 「アルブミン製剤 (Albumin Preparation) の投与と、腹水の減圧を目的とした 腹腔穿刺 (Paracentesis) の必要性について医師の指示を仰ぎたいです。利尿薬投与は一旦見合わせたほうが安全と考えます。」
4. **評価 (Evaluation)**: アルブミン投与後、腹水穿刺後のバイタルサインの安定化（血圧上昇、脈拍正常化）、呼吸状態の改善、尿量の増加を確認します。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**
- 最重要！ 第三スペース喪失が疑われる患者への 利尿薬 (Diuretics) 投与は、絶対に禁忌ではないが、厳重な監視下で行う 必要があります。循環血液量減少を悪化させ、腎障害や電解質異常（低Na血症、低K血症）を引き起こす可能性があります。
- 腹水穿刺後の 急激な循環変動（腹腔穿刺後循環不全: Post-paracentesis Circulatory Dysfunction, PICD） に注意。大量排液後はアルブミンなどの 膠質液 (Colloid Fluid) を併用します。
- 呼吸困難がある場合は、ファウラー位 (Fowler's Position) または セミファウラー位 (Semi-Fowler's Position) をとり、酸素療法 (Oxygen Therapy) を準備します。転倒・転落予防のため、ベッド周囲の環境整備も重要です。

看護プロトコル: **観察項目**：バイタルサイン（4時間ごと）、体重（毎日）、I/Oバランス、腹囲・浮腫の程度、呼吸音（ラ音の有無）、意識レベル（肝性脳症の早期発見）。**報告基準（SBAR）**：上記臨床シナリオ参照。**記録のポイント**：体重増加量と腹囲増加量の数値、呼吸状態（SpO2、呼吸数、呼吸パターン）、尿量（特に1時間ごとの尿量）、輸液・アルブミン投与の開始時間と投与量。

先輩看護師の一言:
「第三スペースの概念は、国試でも現場でも本当に大事！特に術後や重症患者さんでは、『体重が増えているのに血圧が下がっている』という逆説的な状態を理解できるかどうかが、患者さんの命を左右します。ただ浮腫を取ればいいわけじゃない、『実効循環血液量』をアセスメントする目を養ってくださいね。そして、異常を見つけたら迷わず報告！それが患者さんを守る第一歩です！」

## 重要概念

- **第三スペース (Third Space)** — 細胞内液と細胞外液のいずれにも属さず、循環に参加しない体液。胸水、腹水、腸管内体液、熱傷水疱内体液などが該当する。
- **実効循環血液量 (Effective Circulating Volume)** — 実際に組織灌流に有効に働いている循環血液量。第三スペース喪失がある場合、見かけの体液量とは乖離することがある。
- **循環血液量減少性ショック (Hypovolemic Shock)** — 循環血液量の著しい減少により組織灌流が低下した状態。第三スペースへの喪失はその原因の一つとなる。
- **腹腔穿刺** — 腹腔内に貯留した腹水を穿刺・排液する処置。大量排液時は循環変動に注意が必要。
- **浮腫** — 組織間液量が異常に増加した状態。第三スペース（病的な貯留）とは区別される。

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