# 血液凝固における内因系凝固経路の開始因子はどれか。

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> language: ja  
> subject: 血液

## 問題

血液凝固における内因系凝固経路の開始因子はどれか。

## 選択肢

1. 第II因子（プロトロンビン）
2. 第XII因子（ハーゲマン因子） **✔ 正解**
3. 第VII因子
4. 第X因子
5. 第III因子（組織因子）

**正解: 2**

## 解説

内因系凝固経路は第XII因子（ハーゲマン因子）が血管内皮の損傷などにより活性化されることで開始する。第III因子と第VII因子は外因系凝固経路の開始に関与する。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、血液凝固 (Blood Coagulation) における凝固経路の分類と、それぞれの開始因子を問うています。凝固系は、大きく「内因系 (Intrinsic Pathway)」と「外因系 (Extrinsic Pathway)」に分かれ、最終的に共通経路 (Common Pathway) でフィブリン血栓を形成します。それぞれの経路の開始因子を正確に区別することが重要です。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: 血液凝固は、血管損傷時の出血を止めるための重要な生体防御機構です。内因系凝固経路は、血管内皮の損傷によって露出したコラーゲンなどの陰性荷電面に、血液中の凝固因子が接触することで開始されます。この最初のステップを担うのが 第XII因子（ハーゲマン因子）(Factor XII, Hageman Factor) です。一方、外因系凝固経路は、組織損傷時に放出される 第III因子（組織因子）(Tissue Factor) が 第VII因子 (Factor VII) と複合体を形成することで開始されます。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: ②の 第XII因子（ハーゲマン因子） が正解です。内因系凝固経路は、この第XII因子が活性化されることから始まり、第XI因子、第IX因子、第VIII因子と順次活性化カスケードが進行し、最終的に共通経路の第X因子を活性化します。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
混同注意！ ①の 第II因子（プロトロンビン）(Prothrombin) は、共通経路で活性化され トロンビン (Thrombin) となります。開始因子ではありません。
混同注意！ ③の 第VII因子 (Factor VII) と、⑤の 第III因子（組織因子）(Tissue Factor) は、外因系凝固経路の開始に関与する因子です。これらが内因系と混同されやすいため、経路の「開始のきっかけ」をしっかり覚えましょう。第III因子は「組織因子」とも呼ばれ、血管外の組織に存在するため、外因系と呼ばれる由来となっています。
混同注意！ ④の 第X因子 (Factor X) は、内因系と外因系の両経路が合流する共通経路の開始点です。「スチュアート・プロワー因子」とも呼ばれ、非常に重要な因子ですが、開始因子ではありません。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 内因系と外因系の他に、凝固カスケードには 抗凝固系 (Anticoagulation System)（プロテインC、プロテインS、アンチトロンビンIIIなど）と 線溶系 (Fibrinolytic System)（プラスミノーゲン、プラスミンなど）が存在し、これらのバランスによって止血が制御されています。臨床では、内因系の評価に 活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）(Activated Partial Thromboplastin Time)、外因系の評価に プロトロンビン時間（PT）(Prothrombin Time) が用いられることを併せて覚えておくと、国試対策に非常に有効です。

概念整理: 血液凝固は、内因系・外因系・共通経路の3つで構成されます。内因系は「血管内の損傷（コラーゲン露出）」→ 第XII因子活性化。外因系は「組織損傷（組織因子放出）」→ 第III因子＋第VII因子複合体形成。この開始のきっかけの違いが最も重要です。

一目で比較！:

| 凝固経路 | 開始のきっかけ | 開始因子 | 代表的検査 |
| --- | --- | --- | --- |
| 内因系 | 血管内皮損傷（コラーゲン露出） | 第XII因子 (Factor XII) | APTT |
| 外因系 | 組織損傷（組織因子放出） | 第III因子 (Factor III / Tissue Factor) + 第VII因子 (Factor VII) | PT |
| 共通経路 | 第X因子の活性化 | 第X因子 (Factor X) → 第II因子 (Factor II / Prothrombin) | － |

看護過程ポイント: **アセスメント**: ワルファリン内服患者ではPT延長、ヘパリン使用患者ではAPTT延長を確認します。術前検査の凝固能評価は、出血リスクをアセスメントする上で必須です。 **看護介入**: 抗凝固療法中の患者には、皮下出血や歯肉出血、血尿などの 出血徴候 (Bleeding Signs) の観察と、転倒・転落予防の環境整備が重要です。

暗記のコツ: 「**内因系（Intrinsic）** = 血管の中（Intra-）で完結するイメージ → 第XII因子からスタート」。「**外因系（Extrinsic）** = 血管の外（Extra-）からの因子（組織因子）が入ってくるイメージ → 第III因子と第VII因子」。 また、APTTの「A」を「内因系」、PTの「P」を「外因系」の頭文字と関連付けて覚えるのも一つの方法です。

国試頻出ポイント: 内因系と外因系の開始因子の組み合わせは、ほぼ毎年のように出題される超重要事項です。単純な知識問題だけでなく、ワルファリン（PT延長）やヘパリン（APTT延長）の作用機序、血友病（第VIII因子・第IX因子欠乏によるAPTT延長）などの疾患と関連付けた問題としても頻出です。

出題パターン注意！: 「ワルファリン (Warfarin) を内服中の患者の手術前検査で異常が予想されるのはどれか？」という問題では、ワルファリンがビタミンK依存性凝固因子（第II・VII・IX・X因子）の合成を阻害することを理解した上で、PT（外因系）が延長することを選びます。また、「血友病A患者の出血時に補充すべき因子はどれか？」では、血友病Aは第VIII因子欠乏症であることから、内因系の異常を認識します。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 60代女性、心房細動 (Atrial Fibrillation) に対する ワルファリン (Warfarin) 内服中の患者さんが、大腿骨頸部骨折で緊急入院となりました。術前の血液検査で PT-INRが4.5 と高値を示しています。看護師として、患者さんの状態をどのようにアセスメントし、医師へ報告すべきでしょうか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察 (Observation)**: 最重要！ まずは患者さんの全身状態の観察です。バイタルサイン（血圧、心拍数、呼吸状態）の確認に加え、出血の有無（皮膚の点状出血・紫斑、歯肉出血、血尿、黒色便、意識レベル変動による頭蓋内出血の疑いなど） を徹底的に観察します。
2. **アセスメント (Assessment)**: PT-INR 4.5は治療域（通常2.0～3.0）を大きく超えており、出血リスクが極めて高い状態 とアセスメントします。ワルファリンの効果が強すぎるため、緊急の対応が必要です。
3. **報告 (Report - SBAR)**: 医師へ以下の内容を SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation) で報告します。
- **S（状況）**: 「A病棟のBさんですが、術前検査でPT-INRが4.5と高値です。」
- **B（背景）**: 「心房細動でワルファリン内服中です。」
- **A（アセスメント）**: 「出血リスクが非常に高い状態と考えます。現在、明らかな活動性出血は認めていません。」
- **R（提案）**: 「ワルファリンの休薬と、ビタミンK製剤の投与あるいは新鮮凍結血漿 (FFP) の補充が必要か、ご指示をお願いします。」
4. **介入 (Intervention)**: 医師の指示に基づき、ビタミンKの静脈内投与や、緊急手術が必要な場合は 新鮮凍結血漿（FFP）(Fresh Frozen Plasma) の輸血準備を行います。患者さんと家族へ、出血のリスクと治療の必要性について説明します。

看護プロトコル: **観察項目**: PT-INR値、バイタルサイン、出血徴候（皮膚、粘膜、尿、便、喀痰、意識レベル）、内服状況（ワルファリンの飲み忘れや過剰内服の有無）。 **報告基準**: PT-INRが治療域（通常2.0～3.0、高齢者や状況により1.6～2.6）を超えた場合、特に3.0以上の場合は必ず報告。 **記録のポイント**: PT-INR値、観察した出血徴候の有無とその内容、医師への報告内容と指示内容、実施した看護ケアと患者の反応を時系列で正確に記録します。

先輩看護師の一言: 「抗凝固療法中の患者さんにとって、『転ばないこと』は治療の一部です！PT-INRが高い時は、『小さなケガが大出血につながる』という意識を持って、トイレまでの歩行介助やベッド周辺の整理整頓を徹底しましょう。『いつもと違う出血サイン』に気づく看護師の観察眼が、患者さんの命を守ります。凝固カスケードを理解すれば、なぜこの検査値が重要なのか、なぜこのケアが必要なのかが、すべてつながって見えてきますよ！」

## 重要概念

- **内因系凝固経路 (Intrinsic Pathway)** — 血管内皮損傷に伴い、血液中の凝固因子（第XII因子から開始）が順次活性化される経路。APTTで評価される。
- **外因系凝固経路 (Extrinsic Pathway)** — 組織損傷により放出された組織因子（第III因子）が第VII因子と複合体を形成し開始される経路。PTで評価される。
- **第XII因子 (Factor XII / Hageman Factor)** — 内因系凝固経路の開始因子。ハーゲマン因子とも呼ばれる。陰性荷電面（コラーゲンなど）と接触することで活性化される。
- **第III因子 (Tissue Factor / Factor III)** — 外因系凝固経路の開始因子。組織因子とも呼ばれ、血管外の組織細胞に存在する。
- **凝固カスケード (Coagulation Cascade)** — 一連の凝固因子が順次活性化され、最終的にフィブリン血栓を形成する反応経路の連鎖。内因系、外因系、共通経路からなる。

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