# 45세 남성이 교통사고 후 응급실로 이송되었다. 일차평가 결과 기도는 개방되어 있고 호흡수 32회/분, 맥박 130회/분, 수축기 혈압 80mmHg, 의식은 혼동 상태이다. 다음 중 이 환자의 처치 우선순위로 가장 적절한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362889  
> language: ko  
> subject: 일차평가

## 문제

45세 남성이 교통사고 후 응급실로 이송되었다. 일차평가 결과 기도는 개방되어 있고 호흡수 32회/분, 맥박 130회/분, 수축기 혈압 80mmHg, 의식은 혼동 상태이다. 다음 중 이 환자의 처치 우선순위로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 기관내삽관 후 인공호흡기 적용
2. 흉부 X선 촬영 후 흉관 삽입
3. 경추 보호대 적용 후 정맥로 확보
4. 대량출혈 부위 압박 후 수액 소생술 시작 **✔ 정답**
5. 의식 평가를 위한 Glasgow 혼수 척도 측정

**정답: 4**

## 해설

이 환자는 저혈압과 빈맥으로 출혈성 쇼크가 의심되므로, 일차평가 순서에 따라 대량출혈을 먼저 조절한 후 수액을 투여하여 순환을 유지하는 것이 최우선이다. 기도와 호흡은 안정적이므로 순환 문제를 먼저 해결해야 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 외상 환자 1차 평가(Primary Survey)의 우선순위를 묻는 전형적인 국시 빈출 문제예요. 환자의 기도(Airway)는 개방되어 있고 호흡(Breathing)은 빠르지만 일단 유지되고 있어요. 그러나 수축기 혈압 80mmHg, 빈맥(130회/분), 의식 혼동은 전형적인 출혈성 쇼크(Hemorrhagic Shock) 3단계 소견입니다. 1차 평가는 ABCDE 순서로 진행되지만, 생명을 위협하는 대량 출혈(Massive External Hemorrhage)이 발견되면 C 단계(순환)로 넘어가기 전에 즉시 지혈을 해야 한다는 점이 핵심입니다. 즉, 핵심! 저혈압(Hypotension) + 빈맥(Tachycardia) + 의식 변화(Altered Mental Status)는 출혈성 쇼크를 의심하게 하는 적색 신호(Red Flag)입니다. 따라서 기도와 호흡이 확보된 상태에서 최우선 처치는 외부 출혈을 압박 지혈하고, 정맥로(IV)를 확보하여 수액 소생술( Fluid Resuscitation)을 시작하는 것입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
환자의 1차 평가 결과, A(기도)와 B(호흡)에 큰 문제가 없으나 C(순환)가 불안정합니다. 이때 핵심! 외상 환자에서는 대량 외출혈(Massive External Hemorrhage)을 먼저 찾아 압박 지혈(Pressure Dressing) 또는 지혈대(Tourniquet) 적용으로 출혈을 조절해야 합니다. 이후 14G 또는 16G 카테터를 이용한 정맥로 확보(Intravenous Access) 후 따뜻한 등장성 결정질 수액(Warmed Isotonic Crystalloid, 예: Lactated Ringer's) 1~2L를 신속 주입하며 반응을 평가하는 것이 표준 알고리즘입니다. 따라서 선택지 4번이 가장 적절합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
- ①번: 기도는 개방되어 있어 혼동 주의! 기관내삽관(Endotracheal Intubation)은 기도가 불안전하거나 환기가 불충분할 때 우선 고려합니다. 현재는 기도 유지가 되고 있어 순환 문제보다 우선순위가 낮습니다.
- ②번: 흉부 X선과 흉관 삽입은 긴장성 기흉(Tension Pneumothorax)이나 대량 혈흉(Massive Hemothorax)이 의심될 때 시행합니다. 환자의 상태가 출혈성 쇼크에 더 부합하므로 먼저 할 처치가 아닙니다.
- ③번: 혼동 주의! 경추 보호대(Cervical Collar) 적용은 모든 외상 환자에게 척추 고정(Spinal Immobilization)의 일환으로 1차 평가 중 A 단계에서 고려하나, 생명을 위협하는 출혈성 쇼크 상황에서는 지혈과 수액 소생술이 절대적으로 우선입니다.
- ⑤번: GCS(Glasgow Coma Scale) 측정은 의식 상태를 객관화하는 2차 평가(Secondary Survey) 도구입니다. 1차 평가에서 생명 구조 처치(Life-saving Intervention)가 먼저입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
외상 환자 1차 평가 ABCDE 순서를 반드시 암기하세요.
- A (Airway): 기도 개방 + 경추 보호
- B (Breathing): 호흡 평가 및 환기 보조
- C (Circulation): 출혈 조절 + 순환 평가 (맥박, 피부 상태, 혈압) + 수액 소생술
- D (Disability): 신경학적 평가 (AVPU, GCS)
- E (Exposure/Environment): 전신 노출 및 체온 유지
특히 핵심! C 단계에서 출혈 조절이 순환 유지보다 먼저입니다. "지혈 먼저, 수액 나중"을 잊지 마세요.

개념 정리: 외상 환자의 쇼크 분류와 초기 처치

| 쇼크 유형 | 원인 | 주요 소견 | 초기 처치 |
| --- | --- | --- | --- |
| 출혈성 쇼크 (Hemorrhagic Shock) | 출혈 (외부/내부) | 저혈압, 빈맥, 창백, 사지 냉 | 출혈 조절 + 수액 소생술 |
| 긴장성 기흉 (Tension Pneumothorax) | 흉강 내 공기 축적 | 경정맥 팽만, 편위 기관, 호흡음 감소 | 바늘감압술 |
| 심낭압전 (Cardiac Tamponade) | 심낭 내 혈액 축적 | 심음 둔화, 경정맥 팽만, 저혈압 (Beck 3징) | 심낭천자 |

한눈에 비교!: 출혈성 쇼크 vs. 폐쇄성 쇼크(Obstructive Shock)의 감별 포인트는 경정맥 팽만 유무와 호흡음/심음 상태입니다. 출혈성 쇼크는 경정맥이 오히려 허탈(Flat)되어 있고, 폐쇄성 쇼크(긴장성 기흉, 심낭압전)는 경정맥이 팽대(Distended)됩니다.

핵심 처치 포인트: 출혈성 쇼크가 의심되면 지혈(Tourniquet/Pressure Dressing) 후 최대한 빠른 정맥로 확보(IV Access)와 수액 소생술(1~2L Bolus)이 최우선입니다. 금기! 수액을 너무 많이 주입하여 응고 장애(Dilutional Coagulopathy)를 유발하지 않도록 주의하며, 가이드라인에 따라 허용적 저혈압(Permissive Hypotension)을 고려할 수 있습니다.

암기 팁: 1차 평가 **ABCDE**는 'A부터 E까지 차례대로 가는 것이 원칙이지만, 대량 출혈(Massive Hemorrhage)은 예외다!' 라고 외우세요. C단계 순환 전에 지혈을 먼저 하는 것을 'Circulation 앞에 Hemorrhage Control(H)'을 넣어서 **ABC-H-DE**로 기억해도 좋아요.

국시 빈출 포인트: 외상 환자 문제는 항상 '생명을 위협하는 것이 무엇인가'를 먼저 판단하라는 식으로 출제됩니다. 1차 평가 순서와 처치 우선순위, 그리고 각 쇼크 유형의 감별 포인트는 매년 빠짐없이 나오는 초고빈출 영역입니다.

기출 변형 주의!: 만약 이 문제에서 '환자가 의식이 없고 호흡이 불규칙하다'는 조건이 추가된다면, 1차 평가 A와 B 단계가 우선되어 기관내삽관(①번)이 정답이 될 수 있습니다. 문제의 조건(생체징후, 의식 상태)을 꼼꼼히 읽고 ABCDE 순서에 따라 유연하게 판단하는 연습이 필요합니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: "구급대원입니다. 교통사고 현장에 도착하니 45세 남성 운전자가 차량 밖으로 나와 있습니다. 환자의 이마에 5cm 열상이 있고, 왼쪽 종아리에서 다량의 출혈이 지혈되지 않고 있습니다. 환자는 '숨이 차고 어지럽다'고 말하며, 의식은 약간 혼미합니다. 수축기 혈압은 80mmHg, 맥박은 130회/분입니다. 어떻게 대처해야 할까요?"
**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**: 현장 안전을 확인한 후, 먼저 환자에게 다가가 일차 평가(Primary Survey)를 시작합니다. 기도는 스스로 유지하고, 호흡은 빠르지만 환기는 되고 있습니다. 핵심! 순환(C) 평가에서 왼쪽 종아리의 대량 출혈(Massive Hemorrhage)을 발견했습니다. 즉시 출혈 부위에 압박 붕대(Pressure Dressing)를 적용하고, 출혈이 멈추지 않으면 지혈대(Tourniquet)를 사용합니다. 동시에 다른 대원이 16G 카테터로 정맥로(IV)를 확보하고, 따뜻한 링거액(Lactated Ringer's) 1L를 빠르게 주입하기 시작합니다. 환자를 척추판(Backboard)에 고정하고, 병원 전 정보를 권역외상센터(Regional Trauma Center)에 무전으로 보고하며 'Load and Go'로 신속 이송합니다.
**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 혼동 주의! 출혈 조절이 우선이지만, 경추 손상 가능성을 배제할 수 없으므로 척추 고정(Spinal Immobilization)은 반드시 함께 시행해야 합니다. 수액 소생술 시 저체온증(Hypothermia)을 예방하기 위해 수액을 따뜻하게 데워 사용하고, 과도한 수액 주입은 응고 장애를 악화시킬 수 있으니 혈압이 정상에 가깝게 회복되면 주입 속도를 줄이는 허용적 저혈압(Permissive Hypotension) 전략을 따릅니다. 이송 중에도 환자의 활력징후와 지혈 상태를 지속적으로 모니터링해야 합니다.

현장 처치 프로토콜: 외상 환자 출혈 관리 프로토콜: 1. 직접 압박 → 2. 압박 붕대 → 3. 지혈제(Hemostatic Agent) 적용 → 4. 지혈대(Tourniquet) 적용 (사지 출혈에 한함) → 5. 정맥로 확보 및 수액 소생술.

선배 응급구조사의 한마디: "자, 기억하세요! 외상 현장에서 가장 먼저 해야 할 일은 '소리 지르며 달려가서 멍하니 있는 것'이 아니에요. 우리는 '피 흘리는 것을 멈추게 하는 전문가'입니다. ABCDE 순서를 외우는 것보다 중요한 건, '지금 이 환자에게 가장 생명을 위협하는 것은 무엇인가?'를 순간적으로 판단하는 거예요. 출혈이 있으면 무조건 지혈! 그게 최우선입니다!"

## 핵심 개념

- **Primary Survey (1차 평가)** — 생명을 위협하는 손상을 신속하게 찾고 처치하기 위해 ABCDE 순서로 진행하는 초기 평가 과정.
- **Hemorrhagic Shock (출혈성 쇼크)** — 혈액 손실로 인해 순환 혈액량이 감소하여 장기 관류가 저하되는 상태. 빈맥, 저혈압, 피부 창백, 의식 변화가 특징.
- **Fluid Resuscitation (수액 소생술)** — 쇼크 상태에서 순환 혈액량을 회복시키기 위해 정맥로를 통해 수액을 신속히 주입하는 처치.
- **Tourniquet (지혈대)** — 사지의 대량 출혈을 일시적으로 조절하기 위해 혈관을 압박하는 기구.
- **Permissive Hypotension (허용적 저혈압)** — 출혈성 쇼크 환자에서 과도한 수액 주입으로 인한 응고 장애를 방지하기 위해 수축기 혈압을 낮게(보통 80~90mmHg) 유지하는 전략.

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