# 55세 남성이 흉통을 호소하며 응급실에 내원하였다. 일차평가 결과 기도는 개방되어 있고 호흡은 20회/분, 산소포화도 96%이다. 그러나 환자는 창백하고 식은땀을 흘리며, 수축기 혈압이 70mmHg이다. 심전도에서 심실빈맥이 확인되었다. 다음 중 가장 우선적으로 시행해야 할 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362886  
> language: ko  
> subject: 일차평가

## 문제

55세 남성이 흉통을 호소하며 응급실에 내원하였다. 일차평가 결과 기도는 개방되어 있고 호흡은 20회/분, 산소포화도 96%이다. 그러나 환자는 창백하고 식은땀을 흘리며, 수축기 혈압이 70mmHg이다. 심전도에서 심실빈맥이 확인되었다. 다음 중 가장 우선적으로 시행해야 할 처치는?

## 보기

1. 정맥로를 확보한다
2. 심장율동전환을 시행한다 **✔ 정답**
3. 기관내삽관을 시행한다
4. 산소를 비재호흡마스크로 투여한다
5. 아미오다론을 정맥 주사한다

**정답: 2**

## 해설

불안정한 심실빈맥은 맥박이 있는 부정맥 중에서도 즉각적인 전기 치료가 필요한 상황이다. 일차평가에서 순환(Circulation) 문제가 가장 시급하며, 동기화된 심장율동전환이 최우선 처치이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 불안정성(unstable) 심실빈맥(Ventricular Tachycardia, VT) 환자의 응급처치 우선순위를 묻는 핵심 문제예요. 환자는 심실빈맥으로 인해 심박출량이 급격히 감소하여 쇼크(Shock) 상태(수축기 혈압 70mmHg, 창백, 식은땀)에 빠졌습니다. 일차평가(Primary Survey) 중 핵심! 순환(Circulation)에 심각한 문제가 발생한 경우, 즉각적인 동기화 심장율동전환(Synchronized Cardioversion)이 최우선 처치입니다. 약물 치료는 전기 치료가 실패하거나 환자가 안정된 후에 고려합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
환자는 심실빈맥(VT) 리듬을 보이면서 저혈압(수축기압 70mmHg)과 말초 저관류(창백, 식은땀) 소견이 있어 불안정한(Ustable) 상태입니다. 불안정성 심실빈맥의 표준 치료는 동기화 심장율동전환(Synchronized Cardioversion)입니다. 동기화(Synchronization) 기능을 사용하여 T파에 충격이 가해지지 않도록 하여 심실세동(VF)으로의 악화를 방지해야 합니다. 이는 전문심장소생술(ACLS) 불안정성 빈맥 알고리즘에 명시된 가장 우선적인 처치입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 정맥로 확보(IV Access)는 중요하지만, 환자가 생명을 위협하는 불안정 상태에서는 전기 치료가 먼저입니다. 정맥로 확보를 시도하느라 심장율동전환을 지연시켜서는 안 됩니다.
③ 기관내삽관(Endotracheal Intubation)은 기도 확보가 필요한 경우이지만, 이 환자의 기도는 개방되어 있고 산소포화도도 96%로 유지되고 있어 가장 시급한 문제가 아닙니다.
④ 산소 투여(Oxygen Therapy)는 보조적인 처치이며, 쇼크의 근본 원인인 부정맥을 치료하지는 못합니다. 비재호흡마스크(Non-rebreather Mask)로 산소를 투여하면서 심장율동전환을 준비하는 것은 가능하지만, 산소 투여 자체가 최우선은 아닙니다.
⑤ 혼동 주의! 아미오다론(Amiodarone)은 안정성 심실빈맥이나 심실세동(VF)/무맥성 심실빈맥(pVT)에서 제세동(Defibrillation) 후 사용하는 항부정맥제입니다. 불안정성 심실빈맥에서는 전기 치료가 1차 선택이며, 약물은 전기 치료가 효과가 없거나 재발할 때 고려합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**

| 상태 | 리듬 | 맥박 | 1차 처치 |
| --- | --- | --- | --- |
| 불안정성 심실빈맥 | VT (wide QRS) | 있음 (불안정) | 동기화 심장율동전환 (Synchronized Cardioversion) |
| 무맥성 심실빈맥 (pVT) | VT (wide QRS) | 없음 | 제세동 (Defibrillation, 비동기화) |
| 심실세동 (VF) | VF (무질서) | 없음 | 제세동 (Defibrillation, 비동기화) |

개념 정리: 심실빈맥 환자 평가 시 첫 단계는 맥박 확인과 함께 환자가 불안정한지(저혈압, 흉통, 호흡곤란, 의식저하, 폐부종 등)를 평가하는 것입니다. 불안정하면 즉시 심장율동전환, 안정되면 항부정맥제(아미오다론, 리도카인) 투여를 고려합니다.

한눈에 비교!: **동기화 심장율동전환(Synchronized Cardioversion)**은 QRS파에 동기화하여 충격을 주어 T파 취약기(vulnerable period)에 충격이 가해져 심실세동으로 진행되는 것을 막습니다. 반면 **제세동(Defibrillation)**은 무수축(Asystole)이나 심실세동(VF)처럼 QRS파가 없을 때 사용하며, 비동기화(non-synchronized)로 즉시 충격을 줍니다.

국시 빈출 포인트: "불안정성 빈맥" vs "안정성 빈맥"의 감별과 각각의 1차 처치(전기치료 vs 약물치료)를 묻는 문제가 매우 자주 출제됩니다. 특히 불안정성 심실빈맥에서 '동기화 심장율동전환'이 최우선임을 반드시 기억하세요.

기출 변형 주의!: "구급차 이송 중 심전도 모니터상 심실빈맥이 확인되었고 환자가 의식이 없습니다. 당신의 첫 번째 행동은?"으로 변형되어 나올 수 있습니다. 이 경우 맥박이 없는 무맥성 심실빈맥(pVT)이므로 제세동(Defibrillation)이 정답이 됩니다. 상황에 따라 정답이 달라지므로 주의하세요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
119구급대가 흉통을 호소하는 55세 남성 환자에게 도착했습니다. 심전도를 확인하니 심실빈맥(VT)이 보입니다. 환자는 의식이 혼미하고 혈압이 70/40mmHg로 측정됩니다. 당신은 의료지도의사에게 상황을 보고하고 지시를 기다리기보다, 즉시 심장율동전환을 준비해야 합니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **일차평가 (ABCDE)**: 기도(Airway) 개방 확인, 호흡(Breathing) 20회/분, 산소포화도 96% → 보조 산소 투여 시작, 순환(Circulation) → 불안정성 VT 진단.
2. **중재**: 핵심! 즉시 동기화 심장율동전환(Synchronized Cardioversion)을 시행합니다. 초기 에너지는 단상형(Monophasic) 200J, 이중상형(Biphasic) 100~120J입니다.
3. **이송**: 심전도 리듬이 안정되면, 혈압을 확인하고 정맥로를 확보하여 필요시 약물(아미오다론)을 투여할 준비를 하며 심전도 감시를 지속하면서 가까운 권역응급의료센터로 이송합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 절대! 맥박이 있는 불안정성 심실빈맥에서 동기화(Synchronization) 기능을 켜지 않고 제세동(Defibrillation)을 시행하면 T파에 충격이 가해져 심실세동(VF)으로 악화될 수 있습니다.
- 혼동 주의! 맥박이 없는 심실빈맥(pVT) 또는 심실세동(VF)은 비동기화 제세동(Defibrillation)을 시행합니다.
- 의료지도 요청: 1급 응급구조사가 단독으로 심장율동전환을 시행할 수 있지만, 상황이 복잡하거나 약물 투여가 필요할 경우 의료지도의사의 직접 지도를 받는 것이 안전합니다.

현장 처치 프로토콜: 불안정성 빈맥 → 진정(Sedation) 가능 시 시행 후 동기화 심장율동전환 → 리듬 재평가 → 지속 시 에너지 증량 후 재시도 → 안정 시 약물(아미오다론) 유지.

선배 응급구조사의 한마디: "불안정성 빈맥 환자에게 가장 중요한 건 '시간'이에요! 약물 생각하지 말고, 전기 패드 붙이고 바로 동기화 버튼 눌러서 충격을 줘야 환자를 살릴 수 있어요. 정맥로는 충격 주면서 동시에 잡아도 늦지 않아요!"

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