# 45세 남성이 교통사고로 응급실에 내원하였다. 일차평가 결과 기도는 개방되어 있으나 호흡수가 32회/분, 맥박수 120회/분, 수축기 혈압 80mmHg, 의식수준은 간신히 통증에 반응하는 상태이다. 다음 중 가장 우선적으로 시행해야 할 처치는?

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> language: ko  
> subject: 일차평가

## 문제

45세 남성이 교통사고로 응급실에 내원하였다. 일차평가 결과 기도는 개방되어 있으나 호흡수가 32회/분, 맥박수 120회/분, 수축기 혈압 80mmHg, 의식수준은 간신히 통증에 반응하는 상태이다. 다음 중 가장 우선적으로 시행해야 할 처치는?

## 보기

1. 흉부 X선 촬영
2. 기관내삽관 시행
3. 골반 골절 확인을 위한 골반 압박
4. 대퇴정맥을 통한 수액 소생술 **✔ 정답**
5. 경추 보호대 적용

**정답: 4**

## 해설

이 환자는 출혈성 쇼크가 의심되는 상황으로, 일차평가에서 순환(Circulation) 문제가 가장 시급하다. 수액 소생술을 우선 시행하여 혈압을 유지해야 하며, 기도와 호흡은 현재 유지되고 있으므로 순환 문제가 최우선이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 중증 외상(Trauma) 환자의 일차 평가(Primary Survey) 우선순위를 정확히 이해하고 있는지 묻는 전형적인 국가고시 유형입니다. 환자는 교통사고 기전, 빠른 호흡(빈호흡, Tachypnea), 빠른 맥(빈맥, Tachycardia), 저혈압(Hypotension), 의식 저하 상태로, 전형적인 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock) 양상을 보이고 있습니다. 핵심! 외상 환자의 일차 평가는 ABCDE 순서로 진행되며, 여기서 A(기도)와 B(호흡)는 '개방되어 있고' '빠르지만 유지'되는 상태이므로, 즉시 생명을 위협하는 C(순환) 문제, 즉 출혈로 인한 쇼크를 교정하는 것이 최우선입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 환자의 수축기 혈압이 80mmHg로, 이는 4등급 출혈성 쇼크(Hemorrhagic Shock Class IV)에 해당하며 즉각적인 수액 소생술(Fluid Resuscitation)이 필요합니다. 구체적으로는 14G 이상의 큰 구경의 정맥로(IV)를 양팔에 확보한 후, 가온된 등장성 결정질 수액(Isotonic Crystalloid, 예: Lactated Ringer's 또는 Normal Saline)을 1~2L 신속 주입(bolus)하며 반응을 평가해야 합니다. 이는 병원 전 단계와 응급실 초기 소생에서 동일하게 적용되는 원칙입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

①번 혼동 주의! '흉부 X선 촬영(Chest X-ray)'은 2차 평가(Secondary Survey)에서 시행하는 진단 검사로, 환자가 불안정한 상태에서는 생명 구조 처치(Life-saving Intervention) 후에 실시해야 합니다. 쇼크 상태에서 X선 촬영을 기다리면 환자는 사망할 수 있습니다.

②번 '기관내삽관(Endotracheal Intubation)'은 A(기도)와 B(호흡)가 현재 유지되고 있으므로 1순위가 아닙니다. 의식 저하로 기도 보호가 필요한 시점이긴 하지만, 쇼크 교정이 먼저입니다. 또한 기관내삽관 시행 시 혈압이 더 떨어질 위험이 있습니다.

③번 '골반 골절 확인을 위한 골반 압박'은 골반 골절(Pelvic Fracture)이 의심될 때 출혈을 줄이기 위한 처치이지만, 이는 2차 평가 단계에서 외상 검사(Trauma Survey) 중에 시행하거나, 이미 골반 불안정성이 명백할 때 고려합니다. 쇼크 교정을 위한 수액이 최우선입니다.

⑤번 '경추 보호대(Cervical Collar) 적용'은 척추 고정(Spine Immobilization)의 일환으로, 현장 도착 시나 환자 발견 즉시 기도 확보와 동시에 시행해야 하지만, 이 문제는 '가장 우선적으로 시행해야 할 처치'를 묻고 있으며, 경추 보호대는 생명 구조 처치가 아닌 고정 목적이므로 쇼크 교정보다 우선순위가 밀립니다. 실제로는 두 가지를 동시에 시행할 수 있지만, 문제에서 요구하는 '가장 우선'은 C(순환) 문제 해결입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 외상 환자 소생의 핵심은 "죽음을 예방하는 데 집중하라 (Treat the greatest threat to life first)"입니다. 쇼크가 의심되면 출혈 조절(Hemorrhage Control)과 수액 소생술(Fluid Resuscitation)이 우선이며, 기도 확보는 필요시 시행합니다. 출혈성 쇼크의 단계(Class I~IV)에 따른 수액 요법과 수혈(Blood Transfusion) 적응증도 함께 암기하세요.

개념 정리: 외상 환자 ABCDE 평가 순서:

A (Airway) - 경추 보호 - 기도 확보

B (Breathing) - 환기 및 산소 공급 - 긴장성 기흉(Tension Pneumothorax) 등 처치

C (Circulation) - 출혈 조절 및 수액 소생술 - 쇼크 교정이 최우선!

D (Disability) - 신경학적 평가(GCS, 동공)

E (Exposure/Environment) - 전신 노출 및 체온 유지

한눈에 비교!:

| 출혈성 쇼크 단계 | 실혈량(%) | 맥박 | 수축기 혈압 | 호흡 | 의식 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Class I |  | 정상 | 정상 | 정상 | 약간 불안 |
| Class II | 15~30% | 100회 이상 (빈맥) | 정상 | 20회 이상 (빈호흡) | 불안, 공격적 |
| Class III | 30~40% | 120회 이상 | 감소 (90mmHg 이하) | 30회 이상 | 혼란, 졸림 |
| Class IV | >40% | 140회 이상 (실맥) | 심하게 감소 | 35회 이상 | 무의식 |

본 환자는 Class III~IV 사이로, 즉각적인 수액 소생이 필요합니다.

핵심 처치 포인트: 쇼크 환자에서 절대 금기: 확실한 출혈 조절 없이 과도한 수액 투여로 혈압을 정상으로 올리는 것 (Permissive Hypotension: 수축기 80~90mmHg 유지). 출혈이 통제되지 않으면 수액으로 혈압을 올리면 혈전이 떨어져 나가 더 많은 출혈을 유발할 수 있습니다.

암기 팁: 외상 ABCDE 순서는 "**A**irway 먼저, **C**irculation이 위험하면 즉시 수액"이라고 외우세요. "기도가 막혔냐? -> 기도. 호흡이 곤란하냐? -> 환기. 쇼크냐? -> 수액!" 이 세 가지만 기억해도 중증 외상의 90%는 대처할 수 있습니다.

국시 빈출 포인트: 외상 환자의 ABCDE 평가 순서는 매년 출제되는 초필수 개념입니다. 특히 '가장 먼저 해야 할 처치' 또는 '다음 단계로 적절한 처치' 형태로 자주 나옵니다. 일차 평가에서 '즉시 생명을 위협하는 요소'를 찾아내는 능력을 평가합니다.

기출 변형 주의!: '환자가 다발성 손상이고, 기도가 불완전하며 호흡곤란이 있고 쇼크인 경우, 기관내삽관을 먼저 해야 하는가, 수액을 먼저 해야 하는가?' 같은 복합 상황이 출제될 수 있습니다. 이 경우 기도 확보(A)가 최우선이며, 이후 동시에 수액을 주입합니다. 기본 ABCDE 순서를 절대 잊지 마세요!

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: "교통사고 현장에 도착했습니다. 45세 남성 운전자가 조수석에 갇혀 있습니다. 의식은 간신히 통증에 반응하고, 호흡은 빠르고 얕습니다. 목 부위에 경추 보호대를 적용하고, 구강 내 이물질을 확인하여 기도를 개방했습니다. 맥박은 요골에서 약하게 촉지되고, 피부는 차갑고 창백합니다. 이 환자는 분명 출혈성 쇼크입니다."

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:

1. **현장 안전**: 추가 충돌 위험, 화재 위험 확인.

2. **A (기도)**: chin lift or jaw thrust로 기도 확보. 경추 보호대(C-collar) 적용.

3. **B (호흡)**: 32회/분, 산소포화도(SpO2) 확인. 비재호흡마스크(Non-rebreather mask) 15L/min로 산소 공급. 혼동 주의! 기관내삽관은 의식 저하로 기도 보호가 필요할 때 고려하지만, 지금은 쇼크가 더 시급합니다.

4. **C (순환)**: 출혈 부위 확인 (복부, 골반, 대퇴부 등). 수축기 혈압 80mmHg -> 심한 쇼크 상태. 핵심! 14G 정맥로 2개 확보 후 Lactated Ringer's 1L 신속 주입(bolus). 출혈이 의심되면 골반 바인더(Pelvic Binder) 적용 또는 지혈대(Tourniquet) 적용을 고려 (출혈 부위에 따라).

5. **이송 (Transport)**: 핵심! Load and Go! 현장에서 오래 지체하지 않고 최단 시간 내에 권역외상센터(Regional Trauma Center)로 이송하면서 지속적으로 수액을 주입하고 생체징후를 모니터링합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:

- 경고: 기관내삽관 시행 전에 반드시 쇼크 교정을 우선하세요. 기관내삽관 자체가 혈압을 더 떨어뜨릴 수 있습니다 (진정제, 양압환기).

- 의료지도: 수액 소생술은 1급 응급구조사의 독자적 업무 범위 내에 있지만, 약물 투여나 기관내삽관은 직접 의료지도(Direct Medical Direction)가 필요할 수 있습니다. 상황에 따라 의료지도 의사에게 보고하고 지침을 받으세요.

- 척추 고정: 경추 보호대 적용 시 기도 유지와 호흡을 방해하지 않도록 주의하세요.

현장 처치 프로토콜:

1. 현장 안전 확인 및 접근

2. 1차 평가 (ABCDE) - 즉시 생명 위협 요소 확인

3. A, B 문제 없으면 C 집중: 출혈 조절 및 수액 소생술

4. 2차 평가 (Head-to-Toe)는 이송 중에 가능하면 시행

5. 이송 중 지속적인 모니터링 및 재평가

선배 응급구조사의 한마디: "국시에서 '가장 우선'을 묻는 문제는 반드시 ABCDE 순서대로 생각하세요. A(기도)가 막혔으면 기도, B(호흡)가 위험하면 호흡 보조, C(순환)가 무너지면 수액! 현장에서도 마찬가지예요. '이 환자의 생명을 지금 당장 위협하는 것은 무엇인가?'를 끊임없이 질문하며 판단하는 것이 진짜 전문 응급구조사입니다."

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