# 70세 여성이 쓰러져 있는 것을 가족이 발견하여 119에 신고하였다. 현장 도착 후 응급구조사가 환자의 이름을 부르며 어깨를 가볍게 두드렸으나 반응이 없다. 다음 단계로 시행해야 할 적절한 통증 자극 방법은?

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> language: ko  
> subject: 일차평가

## 문제

70세 여성이 쓰러져 있는 것을 가족이 발견하여 119에 신고하였다. 현장 도착 후 응급구조사가 환자의 이름을 부르며 어깨를 가볍게 두드렸으나 반응이 없다. 다음 단계로 시행해야 할 적절한 통증 자극 방법은?

## 보기

1. 광배근(어깨세모근)을 강하게 쥐어짜거나 압박한다 **✔ 정답**
2. 흉골을 주먹으로 강하게 타격한다
3. 양쪽 귀를 동시에 강하게 잡아당긴다
4. 발바닥 중앙을 날카로운 물체로 찌른다
5. 손가락 관절로 흉골 중앙을 문지른다

**정답: 1**

## 해설

AVPU 평가에서 통증 자극(P)은 광배근(어깨세모근/trapezius)을 강하게 쥐어짜거나 압박하는 방법이 표준이다. 흉골 타격이나 발바닥 자극은 표준적인 통증 자극 방법이 아니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 의식수준 평가(Level of Consciousness Assessment) 도구인 AVPU 척도(AVPU scale)의 ‘P(통증에 반응, Pain)’ 단계에서 사용하는 올바른 통증 자극 방법을 묻고 있어요. AVPU는 Alert(의식명료), Verbal(음성반응), Pain(통증반응), Unresponsive(무반응)의 약자로, 병원 전 단계에서 가장 널리 쓰이는 간이 의식 평가법입니다. 환자가 음성 자극(V)에 반응이 없다면, 다음 단계로 통증 자극(P)을 가해 그 반응을 확인해야 합니다. 핵심! 표준적인 통증 자극법은 **광배근(Trapezius muscle)을 강하게 쥐어짜거나 비트는 방식(Grasp & Twist)**입니다. 이는 안전하면서도 일관된 통증 유발이 가능하고, 얼굴이나 기도 평가에 지장을 주지 않는 장점이 있습니다. AVPU의 ‘P’ 단계에서 통증 자극을 가한 후에도 반응이 없으면 ‘U(무반응, Unresponsive)’ 상태로 판단하고 즉시 기본심폐소생술(BLS) 알고리즘에 따라 가슴압박과 인공호흡을 시작해야 합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
보기 1번 ‘광배근(어깨세모근)을 강하게 쥐어짜거나 압박한다’는 표준 통증 자극(Central Pain Stimulus)의 올바른 방법입니다. 광배근(trapezius)은 등 상부에 위치한 큰 근육으로, 이를 충분히 쥐어 비틀면 강하고 일관된 통증을 줄 수 있어 환자의 반응을 명확히 평가할 수 있습니다. 특히 핵심! 이 방법은 통증으로 인해 환자가 눈을 뜨거나, 신음하거나, 또는 팔다리를 움츠리는 등의 생존 반응을 유도할 수 있어 의식수준을 정확히 판단하는 데 도움이 됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 번 보기는 정답입니다. 광배근(trapezius) 압박이 표준입니다.

② 번 혼동 주의! 흉골 타격(Sternal rub)은 과거에 사용되던 방법이나, 멍이나 골절 위험, 통증 부위가 불명확해 현재는 권장되지 않는 비표준 방법(Non-standard)입니다.

③ 번 귀 잡아당기기는 심한 통증을 주지만 표준화된 방법이 아니며, 목/경추 손상 환자에게는 해로울 수 있어 사용하지 않습니다.

④ 번 발바닥 자극은 척수 반사만 유발할 수 있어 의식수준 평가에 부적절하며, 날카로운 물체 사용은 감염 및 상처 위험이 있습니다.

⑤ 번 손가락 관절로 흉골 문지르기는 위에서 언급한 흉골 타격과 마찬가지로 비표준 방법이며, 특히 노인 환자에서 흉골 골절 위험(Sternal fracture risk)이 있어 절대 해서는 안 됩니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
AVPU 척도는 GCS(Glasgow Coma Scale, 글래스고 혼수 척도)와 함께 의식수준을 평가하는 대표적인 도구입니다. AVPU는 간단하고 빠르게 평가할 수 있어 병원 전 단계에 적합하며, GCS는 더 세분화된 평가가 필요할 때 사용됩니다. 핵심! 통증 자극 시 반응이 있다면, 눈뜸(Opening eyes), 발성(Vocalization), 운동(Motor response)의 세 가지 반응을 모두 기록하는 것이 좋습니다. 또한, 통증 자극에도 반응이 없으면 ‘무반응(U)’으로 판단하고, 심정지(Cardiac Arrest) 의심 및 즉시 심폐소생술(CPR) 시작 알고리즘으로 전환해야 합니다.

개념 정리: AVPU 의식수준 평가

- A (Alert): 환자가 자발적으로 눈을 뜨고 주변을 인지함.

- V (Verbal): 음성 자극(큰 소리로 이름 부르기)에 반응.

- P (Pain): 통증 자극(광배근 쥐어짜기)에 반응.

- U (Unresponsive): 모든 자극에 반응 없음 → 심정지 의심 및 CPR 시작.

한눈에 비교!

| 통증 자극 방법 | 표준 여부 | 근거/주의사항 |
| --- | --- | --- |
| 광배근 쥐어짜기 (Trapezius squeeze) | 표준 (Standard) | 안전하고 일관된 통증 유발 가능 |
| 흉골 타격 (Sternal rub) | 비표준 (Non-standard) | 골절 위험, 현재 권장되지 않음 |
| 발바닥 자극 (Plantar stimulation) | 비표준 (Non-standard) | 척수 반사만 유발, 의식 평가에 부적절 |

국시 빈출 포인트: AVPU 평가는 1급 응급구조사 국가고시에서 의식수준 평가의 기본으로 자주 출제됩니다. 특히 ‘P’ 단계에서 사용하는 올바른 통증 자극 방법(광배근 쥐어짜기)과 잘못된 방법(흉골 타격 등)을 구분하는 문제가 빈출됩니다. 혼동 주의! 통증 자극에 환자가 눈을 뜨면 ‘P’가 아닌 ‘V’(음성)로 잘못 판단하지 않도록 주의하세요.

기출 변형 주의! “70세 여성, 쓰러짐, 반응 없음”이라는 상황에서 AVPU 평가 후 통증 자극에 반응이 없으면 심정지 알고리즘으로 전환해야 함을 묻는 문제로 확장될 수 있습니다. “통증 자극에 반응이 없을 때 가장 먼저 해야 할 행동은?” 같은 식으로 말이죠. 핵심! AVPU는 단순한 평가 도구가 아니라, 그 결과가 다음 응급처치(CPR, 기도 관리 등)를 결정짓는 중요한 알고리즘의 첫 단추임을 명심하세요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
여러분이 119 구급대원으로 출동한 현장입니다. 70대 여성 환자가 거실 소파에 쓰러져 있습니다. 가족은 “갑자기 쓰러졌다”고 하며 당황해하고 있습니다. 여러분은 다가가서 “할머니, 할머니!”라고 큰 소리로 부르며 환자의 어깨를 살짝 두드렸지만 반응이 없습니다. 핵심! 이제 AVPU의 ‘V(음성)’ 단계는 실패했습니다. 다음 단계인 ‘P(통증)’ 자극을 시행해야 합니다. 어떻게 해야 할까요?

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **통증 자극 (Painful Stimulus)**: 환자의 광배근(Trapezius muscle)을 엄지와 검지로 강하게 쥐어 비틉니다 (Trapezius squeeze). 이때 환자가 눈을 뜨는지, 신음 소리를 내는지, 또는 몸을 움츠리는지 관찰합니다. 만약 통증 자극에 반응이 있다면, ‘P(Pain)’ 상태로 기록하고 계속해서 기도, 호흡, 순환을 평가합니다. 핵심! 만약 통증 자극에도 반응이 없다면 ‘U(Unresponsive)’ 상태입니다. 즉시 심정지(Cardiac Arrest)로 간주하고 심폐소생술(CPR)을 시작해야 합니다!

2. **기도 및 호흡 확인 (Airway & Breathing Check)**: 환자를 바로 반듯하게 눕힌 후, 머리를 기울이고 턱을 들어 올려 기도를 확보합니다. 10초 이내에 숨쉬는지 확인합니다. 숨을 쉬지 않거나 비정상적인 호흡(Agonal breathing, 죽어가는 숨)만 있다면 심폐소생술(CPR) 시작.

3. **이송 결정 (Transport Decision)**: 환자가 무반응(U)이고, 심정지가 의심되면 ‘가슴압축만 하는 심폐소생술(Hands-only CPR)’ 또는 ‘기본심폐소생술(BLS)’을 즉시 시행하면서 자동심장충격기(AED)를 준비하고, 최우선으로 응급의료센터로 이송을 준비합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 금기! **흉골 타격(Sternal rub)은 절대 사용하지 마세요.** 특히 노인 환자는 골다공증으로 흉골이 약해져 있어 골절 위험이 매우 높습니다. 또한 흉골 타격은 심정지 시 가슴압박과 혼동될 수 있습니다.

- 혼동 주의! 환자가 통증 자극에 눈을 뜨지만 명령에 따르지 않는다면, ‘P(Pain)’ 상태입니다. 이를 ‘V(Verbal)’ 상태와 혼동하지 않도록 주의하세요. ‘V’는 환자가 명확하게 음성에 반응하여 질문에 대답하거나 지시에 따를 때만 해당됩니다.

- **의료지도 (Medical Direction)**: 만약 환자가 통증 자극에만 반응하고, 호흡이나 맥박이 불안정하다면, 의료지도 의사의 지시에 따라 추가적인 기도 보조기(예: 구인두기도기(Oropharyngeal airway, OPA)) 사용이나 약물 투여를 고려해야 합니다. 핵심! AVPU 평가 결과는 응급의료종사자가 환자의 중증도를 판단하고, 적절한 병원 전 처치와 이송 병원 선정(예: 권역응급의료센터)을 결정하는 데 핵심 정보입니다.

선배 응급구조사의 한마디
“국시 공부할 때 AVPU를 단순히 ‘A, V, P, U’ 네 글자로 외우지 말고, ‘이게 내가 구급차에서 마주칠 실제 환자에게 어떻게 적용되는가’를 생각해 보세요. ‘할머니, 할머니!’ 불러도 대답이 없으면, 당황하지 말고 광배근을 확실히 쥐어짜는 겁니다. 그 통증에 반응이 없다면, 그 순간부터는 심정지 환자와 똑같이 대처해야 한다는 걸 잊지 마세요. AVPU는 우리가 내리는 가장 첫 번째이자 가장 중요한 진단의 시작입니다!”

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