# 병원 전 재평가 기록지에 포함되어야 할 필수 정보가 아닌 것은?

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> subject: 재평가

## 문제

병원 전 재평가 기록지에 포함되어야 할 필수 정보가 아닌 것은?

## 보기

1. 환자의 의식 수준 점수
2. 시행한 응급처치의 종류와 반응
3. 담당 의사의 진단명 **✔ 정답**
4. 재평가 시행 시각
5. 생체징후 측정값

**정답: 3**

## 해설

병원 전 단계에서는 의사의 진단명이 확정되지 않은 상태이므로 재평가 기록지에 포함될 수 없다. 재평가 기록에는 시각, 의식 수준, 생체징후, 처치와 반응 등이 포함된다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 1급 응급구조사의 업무 범위와 병원 전 단계 기록의 핵심 원칙을 묻고 있어요. 병원 전 단계(Prehospital Phase)에서는 현장 평가 및 응급처치 결과를 바탕으로 기록을 작성하며, 확정적인 의학적 진단명(Diagnosis)은 의사의 고유 권한입니다. 응급구조사는 의사의 직접 의료지도나 사후 승인을 받아 처치를 시행하지만, 스스로 질병의 최종 진단명을 내려 기록할 수 없습니다. 따라서 병원 전 재평가 기록지(Prehospital Reassessment Record)에는 환자의 상태 변화, 처치 내용, 생체징후 등 객관적이고 관찰 가능한 정보만을 포함해야 합니다. 핵심! 진단명은 병원 도착 후 의사가 내리는 최종 판단이므로, 구급대원이 재평가 기록지에 진단명을 적는 것은 법적 업무 범위를 초월하는 행위입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **③번 담당 의사의 진단명**입니다. 병원 전 재평가 기록지(Prehospital Reassessment Record)는 구급대원이 현장에서 또는 이송 중 환자의 상태를 주기적으로 재평가하여 기록하는 서류입니다. 여기에는 환자의 의식 수준(GCS 점수 또는 AVPU), 활력징후, 시행한 처치와 그에 대한 환자의 반응, 재평가 시각 등 객관적으로 측정 가능하고 관찰 가능한 항목이 포함됩니다. 반면, 담당 의사의 진단명은 병원 내에서 의사가 확정하는 사항이므로, 병원 전 단계에서는 기록할 수 없습니다. 응급구조사가 병원 전 진단명(예: '심근경색 의증')을 적는 것은 가능하나, 확정된 진단명(예: '급성 심근경색증')을 기록하는 것은 업무 범위를 벗어납니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의!
① **환자의 의식 수준 점수**: 재평가 시 의식 상태 변화를 확인하는 것은 매우 중요합니다. GCS나 AVPU 척도를 사용하여 기록하므로 필수 정보입니다. (오답 해설: 필수 정보입니다.)
② **시행한 응급처치의 종류와 반응**: 응급처치의 효과를 판단하고 추가 처치 여부를 결정하기 위해 필수적으로 기록해야 합니다. (오답 해설: 필수 정보입니다.)
④ **재평가 시행 시각**: 시간 경과에 따른 환자 상태 변화를 추적하기 위해 모든 평가와 처치의 시각을 반드시 기록해야 합니다. (오답 해설: 필수 정보입니다.)
⑤ **생체징후 측정값**: 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 산소포화도 등은 환자의 상태를 가장 직관적으로 보여주는 핵심 데이터입니다. (오답 해설: 필수 정보입니다.)

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
병원 전 응급처치 기록(Prehospital Care Report, PCR)은 법적 증빙 서류로서 매우 중요합니다. 응급의료에 관한 법률 시행규칙에 따라 구급대원은 구급활동일지와 응급처치 기록지를 작성해야 합니다. 이 기록지에는 1) 출동 및 도착 시각, 2) 환자 인적 사항, 3) 주호소(Chief Complaint) 및 병력, 4) 초기 평가(1차/2차) 결과, 5) 시행한 응급처치와 시간, 6) 재평가 결과, 7) 이송 병원, 8) 인계 상황 등이 포함됩니다. 진단명은 '의증(Suspected)' 또는 '추정진단(Presumptive Diagnosis)' 형태로만 기록 가능하며, 확정 진단은 의사만 내릴 수 있음을 반드시 기억하세요.

개념 정리: 병원 전 기록지 필수 항목

| 구분 | 포함 항목 (O) | 제외 항목 (X) |
| --- | --- | --- |
| 기본 정보 | 환자 성명, 나이, 성별, 주소 | 환자의 주민등록번호 (필요시 일부) |
| 평가 정보 | 초기/재평가 시각, 의식 수준(GCS), 생체징후, 동공반응, 피부상태 | 확정 진단명 (예: 급성 심근경색증) |
| 처치 정보 | 시행한 처치명, 사용 약물/용량, 경로, 시간, 환자 반응 | 처치에 대한 개인적 소견이나 판단 |
| 이송 정보 | 이송 병원명, 이송 중 상태 변화, 인계 시간 | 병원 내 처치 계획 |

한눈에 비교!: 병원 전 추정 진단(Presumptive Diagnosis) vs 확정 진단(Definitive Diagnosis)

| 항목 | 추정 진단 (응급구조사 기록 가능) | 확정 진단 (응급구조사 기록 불가) |
| --- | --- | --- |
| 의미 | 현장 정보와 평가 결과를 바탕으로 내린 가정 | 의사의 종합적인 검사와 판단으로 내린 최종 결론 |
| 예시 | "뇌졸중 의증", "심근경색 의증", "외상성 뇌손상 의증" | "급성 허혈성 뇌졸중", "ST분절 상승 심근경색증", "경막하 출혈" |
| 법적 효력 | 병원 전 처치의 근거 자료 | 치료와 보험 청구의 근거 |

핵심 처치 포인트: 재평가(Reassessment)는 1차 평가(Primary Survey)를 완료한 후, 이송 중 5~15분 간격으로 지속적으로 시행해야 합니다. 특히, 환자의 상태가 급변하거나 처치 후 반응이 없을 경우에는 더 자주 재평가를 해야 합니다.

암기 팁: "재평가 기록지에 들어가는 5가지 필수 요소"를 외울 때는 '**시(時) - 의(意) - 생(生) - 처(處) - 반(反)**'으로 외워보세요.
*   **시**각 (Time)
*   **의**식 수준 (Mental Status / GCS)
*   **생**체징후 (Vital Signs)
*   **처**치 내용 (Intervention)
*   **반**응 (Response)

국시 빈출 포인트: 응급구조사 업무범위와 관련된 문제는 매년 2~3문제 이상 출제됩니다. 특히 '기록지 필수 항목', '1급과 2급 응급구조사의 업무 차이', '직접 의료지도가 필요한 처치'가 자주 나오니 반드시 구분해서 공부하세요.

기출 변형 주의!: "병원 전 응급처치 기록지에 포함될 수 있는 진단명은?"으로 변형되어 출제될 수 있습니다. 이때 핵심! '의증(Suspected)' 또는 '추정(Presumptive)'이 붙은 진단명만 가능하다는 점을 기억하세요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
당신은 119구급대원입니다. 60대 남성이 흉통을 호소한다는 신고를 받고 출동하여, 환자를 평가한 결과 급성 관상동맥 증후군(Acute Coronary Syndrome, ACS)이 의심됩니다. 병원 도착 전, 의료지도 의사의 지시에 따라 아스피린(Aspirin) 300mg을 경구 투여하고, 12-유도 심전도(12-Lead ECG)를 획득하여 권역심뇌혈관센터로 이송 중입니다. 이송 중 환자의 상태가 안정적이어서 15분마다 재평가를 시행하고 있습니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
이 상황에서 재평가 기록지에 기록해야 할 필수 정보는 다음과 같습니다.
1.  **재평가 시각**: 마지막 평가 이후 경과 시간.
2.  **의식 수준**: AVPU 또는 GCS 점수. (예: "Alert, GCS 15").
3.  **생체징후**: 혈압 130/80mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, SpO2 97%, 통증 척도(NRS) 3/10.
4.  **시행한 처치와 반응**: 아스피린 경구 투여 완료. 통증이 NRS 5에서 3으로 감소. 심전도 리듬: 정상 동율동, ST분절 상승 없음.
5.  **추가 발견 사항**: 환자가 "가슴이 조이는 듯한 통증이 사라진 것 같다"고 진술.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
핵심! 기록은 단순한 업무가 아니라 법적 증빙 자료입니다. 기록을 누락하거나 사실과 다르게 기록하면 법적 책임을 질 수 있습니다. 모든 기록은 수정할 경우 취소선을 긋고 옆에 서명 또는 이니셜을 남겨야 합니다. 절대 수정액을 사용하거나 기록을 지우면 안 됩니다.

현장 처치 프로토콜: 병원 전 심혈관계 응급 프로토콜에 따른 필수 체크리스트
*   [ ] 초기 평가 (Primary/Secondary Survey) 완료
*   [ ] 12-유도 심전도 획득 및 의료지도 요청
*   [ ] 의료지도 의사 지시에 따른 약물 투여 (아스피린, 니트로글리세린 등)
*   [ ] 지속적인 재평가 (매 15분 또는 상태 변화 시) 및 기록
*   [ ] 권역심뇌혈관센터 또는 전문 응급의료센터로 사전 연락 후 이송

선배 응급구조사의 한마디
"후배님들, 구급활동일지와 재평가 기록지는 우리가 환자에게 무슨 일을 했는지 증명하는 유일한 증거예요. 아무리 바빠도 시행한 모든 처치의 시간과 환자의 반응을 반드시 기록하는 습관을 들이세요. 특히 **'왜 이 병원을 선택했는지'**에 대한 근거(예: 권역외상센터, 심혈관센터)도 기록해 두면 훨씬 좋습니다. 기록이 곧 방패입니다!"

## 핵심 개념

- **병원 전 재평가 기록지** — 이송 중 환자 상태 변화를 주기적으로 평가하여 기록하는 서류로, 시각, 의식 수준, 생체징후, 처치 내용과 반응 등 객관적 정보를 포함하며 법적 증빙 자료로 활용됩니다.
- **구급활동일지** — 119구급대원이 출동부터 이송 및 인계까지의 모든 활동을 기록하는 공식 문서로, 응급의료에 관한 법률에 따라 작성이 의무화되어 있습니다.
- **직접 의료지도** — 응급구조사가 자신의 업무 범위를 초과하는 전문 응급처치(예: 특정 약물 투여, 기관내삽관)를 시행할 때, 의사에게 실시간으로 지시를 받는 과정입니다. 전화, 무전, 영상통화 등을 통해 이루어집니다.
- **추정 진단** — 현장 정보와 평가 결과를 바탕으로 응급구조사가 내리는 가정적 진단으로, '의증(Suspected)' 형태로 기록됩니다. 병원 전 처치의 근거가 되며 확정 진단과 구분됩니다.
- **확정 진단** — 의사가 각종 검사와 임상적 판단을 통해 최종적으로 내리는 질병명으로, 치료 방침과 보험 청구의 근거가 됩니다. 응급구조사는 이를 기록할 수 없습니다.

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