# 흉통을 호소하는 55세 남성 환자에게 초기 평가 후 심전도와 산소포화도를 확인하였다. 이송 중 재평가 시 추가로 반드시 포함되어야 할 항목은?

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> language: ko  
> subject: 재평가

## 문제

흉통을 호소하는 55세 남성 환자에게 초기 평가 후 심전도와 산소포화도를 확인하였다. 이송 중 재평가 시 추가로 반드시 포함되어야 할 항목은?

## 보기

1. 과거 수술 병력
2. 최근 식사 내용
3. 통증의 강도와 양상 변화 **✔ 정답**
4. 발목 부종의 유무
5. 가족력 청취

**정답: 3**

## 해설

흉통 환자에서 통증의 강도와 양상 변화는 급성 관상동맥 증후군의 진행이나 합병증 발생을 시사하는 중요한 지표이므로 재평가 시 반드시 포함해야 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 흉통(Chest Pain) 환자의 이송 중 재평가(Reassessment) 시 초점을 맞춰야 할 항목을 묻는 핵심 문제입니다. 응급구조사는 환자의 상태가 역동적으로 변화한다는 것을 인지하고, 특히 심혈관계 응급 상황에서는 지속적인 모니터링과 반복 평가를 통해 상태 악화를 조기에 발견해야 합니다. 초기 평가 후, 통증의 강도와 양상 변화는 급성 관상동맥 증후군(Acute Coronary Syndrome, ACS)의 진행, 심근경색(MI) 범위 확대, 또는 혼동 주의! 대동맥 박리(Aortic Dissection) 같은 다른 치명적인 질환으로의 진행 가능성을 시사하는 가장 직접적이고 중요한 지표입니다. 따라서 이송 중 재평가 시 통증 변화를 반드시 확인해야 합니다.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 흉통 환자의 이송 중 재평가(Reassessment)는 1차 평가(Primary Survey)의 반복과 환자의 주요 증상 변화 추적에 초점을 맞춥니다. 핵심! 초기 평가가 끝난 후에는 기도(Airway), 호흡(Breathing), 순환(Circulation)의 안정성을 지속적으로 확인하고, 환자가 호소하는 가장 주요한 증상인 '흉통'의 변화를 추적하는 것이 필수입니다. 통증의 강도(Intensity), 양상(Quality), 방사(Radiation)되는 부위의 변화는 심근의 산소 요구도와 공급 불균형 상태를 반영합니다.
2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! ③번 통증의 강도와 양상 변화는 이송 중 환자의 상태가 호전되는지, 악화되는지를 평가하는 가장 민감한 지표입니다. 예를 들어, 통증이 압박감에서 찢어지는 듯한 통증으로 변하거나 등이나 복부로 방사되는 경우 대동맥 박리를 의심해야 하며, 통증이 nitroglycerin 투여에도 불구하고 지속되거나 악화되는 경우 심근경색 진행을 의심해야 합니다. 이는 응급의료지도 의사에게 보고하고 추가 지시를 받아야 하는 중요한 근거가 됩니다.
3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ①번 과거 수술 병력: 초기 평가(1차 또는 2차 평가)에서 청취하는 항목입니다. 이송 중에는 이미 확보된 정보를 재확인하는 것이 우선이 아니며, 급성 변화에 집중해야 합니다.
- ②번 최근 식사 내용: 위장관계 질환 감별을 위해 초기 병력 청취 시 중요하지만, 이송 중 재평가의 최우선 항목은 아닙니다.
- ④번 발목 부종의 유무: 만성 심부전(HF) 평가 시 유용하나, 급성 흉통 환자의 이송 중 급성 변화를 감지하는 데는 민감도가 낮습니다.
- ⑤번 가족력 청취: 위험 인자 평가를 위해 초기 평가에서 필요한 항목이지, 이송 중 생체징후 변화와 같은 급성 상태 변화를 재평가하는 항목이 아닙니다.
4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 흉통 환자 평가 시 초기 1차 평가(ABCDE) 후, 2차 평가(SAMPLE 및 OPQRST)에서 통증의 시작(Onset), 위치(Provocation/Palliation), 양상(Quality), 방사(Radiation), 동반 증상(Associated Symptoms), 시간(Temporal), 강도(Severity)를 청취합니다. 이송 중에는 이 중에서도 '양상(Quality)'과 '강도(Severity)'의 변화를 가장 주의 깊게 관찰해야 합니다.

개념 정리: 흉통 환자 이송 중 재평가 핵심 항목

| 구분 | 초기 평가 (Primary/Secondary Survey) | 이송 중 재평가 (Ongoing Assessment) |
| --- | --- | --- |
| 평가 초점 | 생명 위협 상태 확인 및 기초 정보 수집 | 상태 변화 감지 및 처치 효과 평가 |
| 핵심 항목 | 기도/호흡/순환 상태, OPQRST, SAMPLE, 심전도(ECG) 리듬 | 의식 수준(GCS), 호흡 상태(RR, SpO2), 혈압(BP), 심박수(HR), 통증 변화(강도/양상), 심전도 리듬 변화 |
| 통증 평가 | NRS(0-10)로 첫 통증 강도 기록 및 양상(압박감, 찢어짐 등) 기록 | 처치 후 통증 NRS 변화 기록, 양상 변화 관찰 (예: 압박감→찢어짐) |

한눈에 비교! 흉통의 양상 변화 감별
- **안정형 협심증(Stable Angina)**: 운동/스트레스 시 발생, 안정 시 소실, 압박감/조임감
- **불안정형 협심증(Unstable Angina)/심근경색(MI)**: 안정 시에도 발생, 지속 시간 증가, 질산염에 반응 불량, 통증 강도 증가
- **대동맥 박리(Aortic Dissection)**: 갑자기 발생하는 찢어지는 듯한 극심한 통증, 등/복부로 방사, 혈압 차이 동반
- **폐색전증(Pulmonary Embolism)**: 흉막성 통증, 호흡 곤란 동반, 객혈 가능성

핵심 처치 포인트: 이송 중 흉통이 악화되거나 양상이 변하면 즉시 1차 평가(ABCDE)를 다시 시행하고, 심전도(ECG)를 재확인하며, 응급의료지도 의사에게 상황을 보고하여 추가 지시(예: nitroglycerin 추가 투여, morphine 투여, aspirin 복용 확인, 이송 병원 변경 등)를 받아야 합니다.

국시 빈출 포인트: 흉통 환자 평가 문제는 "초기 평가"와 "이송 중 재평가"를 구분하여 출제됩니다. 초기 평가에는 과거력, 가족력 등이 포함되지만, 재평가의 핵심은 **생체징후(V/S)와 주요 증상(특히 통증)의 변화**임을 기억하세요. "통증 양상 변화"는 대동맥 박리 등 치명적 감별 진단을 시사하는 레드 플래그(Red Flag)입니다.

기출 변형 주의! "이송 중 nitroglycerin을 투여했으나 환자의 흉통이 10점 만점에 8점에서 9점으로 증가하고, 양상이 등 쪽으로 뻗치는 찢어지는 듯한 통증으로 변했습니다. 다음 중 응급구조사가 가장 먼저 해야 할 일은?"이라는 변형 문제로 출제될 수 있습니다. 이 경우 "의료지도 의사에게 즉시 보고 및 추가 지시 요청"이 정답이 됩니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: 55세 남성, 자택에서 갑작스러운 가슴 압박감 호소하며 119 신고. 현장 도착 후 초기 평가: 의식 명료, 호흡 20회/분, SpO2 96%, 혈압 150/90mmHg, 맥박 90회/분. 심전도에서 V2-V4 유도 ST 분절 하강 확인. Aspirin 300mg 씹어 먹도록 하고, nitroglycerin 0.5mg 설하 투여 후 이송 시작.
**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**: 이송 중 5분 간격으로 생체징후를 재측정하고, 심전도 리듬을 지속 관찰합니다. 환자에게 "통증이 처음과 비교해서 어떠신가요?"라고 질문하여 통증 강도(NRS)와 양상 변화를 확인합니다. 핵심! 환자가 "처음에는 가슴이 꽉 막히는 느낌이었는데, 지금은 등 쪽으로 찢어지는 것 같아요. 통증도 더 심해졌어요"라고 말하는 경우, 즉시 대동맥 박리(Aortic Dissection) 가능성을 염두에 두고 의료지도 의사에게 보고합니다. 추가 처치 지시(예: nitroglycerin 중단, 혈압 조절 약물 고려)를 받고, 가능하다면 심장외과 및 흉부외과가 있는 권역응급의료센터로 이송 경로를 변경합니다.
**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 절대 금기 nitroglycerin 투여 전 반드시 우심실 경색(Ventricular Infarction) 여부를 확인하기 위해 사지 유도(특히 II, III, aVF)의 ST 분절 상승을 확인해야 합니다. 또한, 주의 수축기 혈압이 90mmHg 미만이거나 심박수가 50회 미만 또는 100회 초과 시 nitroglycerin 투여는 금기입니다.

현장 처치 프로토콜: 흉통 환자 이송 중 재평가 체크리스트
1. **기도(Airway)**: 개방성 유지, 분비물 여부
2. **호흡(Breathing)**: 호흡수, 호흡음(천명, 수포음), SpO2, 보조 호흡근 사용 여부
3. **순환(Circulation)**: 맥박(빈맥, 서맥, 불규칙), 혈압, 피부색/온도/수분, 말초 맥박
4. **통증(Discomfort)**: 통증 강도(NRS), 양상(압박감, 찢어짐, 타는 듯함), 방사 부위(어깨, 턱, 등, 팔), 동반 증상(호흡곤란, 발한, 오심, 어지러움)
5. **심전도(ECG)**: 리듬 변화(ST 분절 상승/하강, T파 역전, 새로운 Q파 발생, 부정맥 발생)

선배 응급구조사의 한마디: "국시에서 '재평가' 파트는 '초기 평가'와 반드시 구분해서 공부해야 해. '초기 평가'는 생명 위협을 찾고 환자의 첫 정보를 얻는 단계라면, '재평가'는 그 정보를 바탕으로 환자의 상태가 어떻게 변하고 있는지, 내가 한 처치가 효과가 있는지를 확인하는 과정이야. 특히 흉통 환자에서 통증의 '양상' 변화는 절대 놓치면 안 되는 레드 플래그야. 대동맥 박리는 시간이 생명이라는 걸 잊지 마!"

## 핵심 개념

- **급성 관상동맥 증후군(Acute Coronary Syndrome, ACS)** — 관상동맥의 죽상경화반 파열로 인한 혈전 생성으로 심근으로의 혈류가 급격히 감소하여 발생하는 일련의 질환군으로, 불안정형 협심증과 심근경색(STEMI/NSTEMI)을 포함합니다.
- **OPQRST** — 통증 평가 도구로, 시작(Onset), 완화/악화 요인(Provocation/Palliation), 양상(Quality), 방사(Radiation), 동반 증상(Associated Symptoms), 시간(Temporal), 강도(Severity)를 평가합니다.
- **SAMPLE** — 병력 청취 도구로, 증상(Symptoms), 알레르기(Allergies), 약물(Medications), 과거 병력(Past history), 마지막 식사(Last meal), 사건(Events)을 포함합니다.
- **NRS(Numeric Rating Scale)** — 통증의 강도를 0(통증 없음)에서 10(상상할 수 있는 가장 심한 통증)까지 숫자로 표현하는 주관적 통증 평가 도구입니다.
- **대동맥 박리(Aortic Dissection)** — 대동맥 내벽이 찢어져 혈류가 혈관벽 층 사이로 들어가 가성 내강을 형성하는 치명적인 질환으로, 갑작스러운 찢어지는 듯한 흉통이 특징이며 즉시 응급 수술이 필요합니다.

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