# 40세 남성이 흉부 둔상으로 응급실에 도착하였다. 일차평가 B(호흡) 단계에서 청진 시 좌측 호흡음이 감소되고 경정맥 확장이 관찰된다. 다음 중 가장 먼저 의심해야 할 상태는?

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> language: ko  
> subject: 일차평가

## 문제

40세 남성이 흉부 둔상으로 응급실에 도착하였다. 일차평가 B(호흡) 단계에서 청진 시 좌측 호흡음이 감소되고 경정맥 확장이 관찰된다. 다음 중 가장 먼저 의심해야 할 상태는?

## 보기

1. 단순 기흉
2. 심장 압전
3. 긴장성 기흉 **✔ 정답**
4. 혈흉
5. 폐좌상

**정답: 3**

## 해설

흉부 외상 환자에서 일측 호흡음 감소와 경정맥 확장이 동반되면 긴장성 기흉을 의심해야 한다. 이는 생명을 위협하는 응급상황으로 B단계에서 즉시 감압이 필요하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 흉부 외상 환자의 **1차 평가(Primary Survey) 중 B(호흡, Breathing) 단계**에서 발견되는 생명 위협 상태를 감별하는 핵심 내용입니다. 환자가 흉부 둔상(Blunt Chest Trauma)을 입었고, 청진 시 좌측 호흡음이 감소되고 경정맥 확장(Jugular Vein Distention, JVD)이 관찰된다는 것은 긴장성 기흉(Tension Pneumothorax)의 전형적인 삼징후(Triad) 중 일부입니다. 긴장성 기흉은 기흉이 진행되어 흉강 내 압력이 지속적으로 상승하면서 종격동(Mediastinum)을 반대쪽으로 밀어내고 심장으로의 정맥 환류(Venous Return)를 저하시켜 저혈압과 함께 생명을 위협하는 상태이므로, B 단계에서 즉시 감압(Decompression)이 필요한 상황입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
③번 긴장성 기흉(Tension Pneumothorax)이 정답입니다. 핵심! 긴장성 기흉의 병태생리는 다음과 같습니다. 흉벽이나 폐에 생긴 일방향 판막(One-way Valve) 기전으로 인해 공기는 흉강으로 들어오기만 하고 빠져나가지 못합니다. 이로 인해 병변 측 흉강 내 압력이 지속적으로 증가하게 되며, 결과적으로 **① 호흡음 감소** (폐 허탈), **② 경정맥 확장** (정맥 환류 장애로 인한 상대정맥 압력 증가), **③ 저혈압** (심박출량 감소)의 전형적인 증상이 나타납니다. 문제에서 제시된 호흡음 감소와 경정맥 확장은 이 상태를 가장 강력히 시사합니다. 처치는 즉각적인 바늘 감압술(Needle Decompression)이며, 이후 흉관 삽입(Tube Thoracostomy)이 필요합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① **단순 기흉(Simple Pneumothorax)**: 혼동 주의! 단순 기흉은 흉강 내 공기가 있지만 판막 기전이 없어 압력이 지속적으로 상승하지 않습니다. 따라서 경정맥 확장이나 생체징후 불안정이 동반되지 않습니다. 단순 기흉에서는 청진 시 호흡음은 감소하나, 경정맥 확장이나 저혈압 같은 종격동 전위(Mediastinal Shift) 증상은 나타나지 않습니다.
② **심장 압전(Cardiac Tamponade)**: 심낭 내 혈액이나 삼출액이 심장을 압박하는 상태로, 혼동 주의! 경정맥 확장은 나타나지만, **호흡음은 정상**입니다. 심장 압전의 전형적인 징후는 베크 삼징후(Beck's Triad): 저혈압, 경정맥 확장, 심음 약화(Muffled Heart Sounds)입니다. 흉부 청진 시 호흡음이 정상이라는 점에서 긴장성 기흉과 결정적으로 감별됩니다.
④ **혈흉(Hemothorax)**: 혈액이 흉강 내에 고인 상태로, 청진 시 호흡음은 감소하지만 경정맥 확장은 나타나지 않습니다. 오히려 대량 혈흉(Massive Hemothorax)의 경우 출혈로 인한 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)의 징후(창백, 빈맥, 저혈압)가 나타나며, 타진 시 둔탁음(Dullness)이 청진됩니다.
⑤ **폐좌상(Pulmonary Contusion)**: 폐 실질의 직접 손상으로 인한 출혈과 부종으로, 청진 시 호흡음은 감소하거나 천명음(Rhonchi)이 들릴 수 있습니다. 그러나 **경정맥 확장을 유발하지 않습니다**. 폐좌상은 시간이 지나면서 저산소증(Hypoxemia)이 악화되는 양상을 보입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 핵심! 외상 환자 1차 평가(Primary Survey)는 A(기도) → B(호흡) → C(순환) → D(신경계) → E(노출) 순서로 진행됩니다. B 단계에서 긴장성 기흉을 발견하면 즉시 바늘 감압술(Needle Decompression with 14G or 16G catheter, 2nd intercostal space, midclavicular line)을 시행한 후, 흉관 삽입을 위한 병원 이송 또는 의료지도 요청을 해야 합니다.
- 혼동 주의! 개방성 기흉(Open Pneumothorax)은 흉벽에 구멍이 나서 공기가 드나드는 상태로, 호흡음 감소와 함께 상처 부위에서 공기가 드나드는 소리(Sucking Chest Wound)가 들립니다. 이때는 밀봉 드레싱(Seal Occlusive Dressing)을 적용하며, 바늘 감압술은 긴장성 기흉으로 전환될 때만 시행합니다.

개념 정리: **흉부 외상의 1차 평가 B 단계 감별 진단표**

| 상태 | 호흡음 | 경정맥 | 혈압 | 타진음 | 기전 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 긴장성 기흉 | 감소 | 확장 | 저혈압 | 과공명음 | 일방향 판막 |
| 심장 압전 | 정상 | 확장 | 저혈압 | 정상 | 심낭 내 압력 증가 |
| 혈흉 | 감소 | 평탄 (허탈) | 저혈압 (출혈성 쇼크) | 둔탁음 | 출혈로 인한 혈액 저류 |
| 단순 기흉 | 감소 | 정상 | 정상 | 과공명음 | 공기 저류 (압력 증가 없음) |
| 폐좌상 | 감소/천명음 | 정상 | 정상 (초기) | 정상 | 직접 타격 |

암기 팁: 긴장성 기흉의 세 가지 징후를 외울 때 **"호흡음 감소 + 경정맥 확장 + 저혈압 = 긴장성 기흉"**으로 기억하세요. 추가로, 타진 시 **과공명음(Hyperresonance)**이 동반되면 확실합니다. 반면, 심장 압전은 **"심음 약화(Muffled Heart Sounds)"**가 동반되는 것이 특징이며, 이를 통해 감별할 수 있습니다.

국시 빈출 포인트: 긴장성 기흉은 흉부 외상 관련 문제에서 **매우 빈출**되는 주제입니다. 특히 1차 평가 단계별로 어떤 생명 위협 상태를 의심해야 하는지 묻는 문제와, 감별 진단표를 암기해야 하는 문제가 자주 출제됩니다. 문제에서 "일차평가 B(호흡) 단계"라는 표현이 나오면 즉시 **기도 확보(A), 긴장성 기흉(B), 대량 혈흉(C, 저혈량성 쇼크), 심장 압전(C)**을 떠올리세요.

기출 변형 주의! "환자가 의식이 있고 호흡곤란을 호소하면서 목이 오른쪽으로 밀려난 느낌이 든다"와 같은 문장이 나오면 **기관 편위(Tracheal Deviation)**를 의심하세요. 기관 편위는 긴장성 기흉에서 나타나는 진행된 징후이며, 즉각적인 바늘 감압술이 필요한 상태입니다. 또한, **저혈압이 동반된 긴장성 기흉**과 **출혈성 쇼크(혈흉 등)를 동반한 저혈압**을 감별하는 문제도 빈출이므로, 경정맥 상태(팽대 vs 평탄)를 반드시 확인하세요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
"교통사고 현장에 도착했습니다. 40대 남성 운전자가 운전대에 가슴을 부딪힌 후 심한 호흡곤란을 호소하며 불안해하고 있습니다. 환자의 목정맥이 심하게 부풀어 올라 있고(경정맥 확장), 좌측 흉부 청진 시 호흡음이 전혀 들리지 않으며, 환자의 입술이 창백해지기 시작합니다. 혈압은 80/50mmHg로 측정됩니다."

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **현장 안전 확인 (Scene Safety)**: 추가 충돌 위험, 화재, 전선 등을 확인하고 안전을 확보합니다.
2. **1차 평가 (Primary Survey: ABCDE)**:
- **A (Airway)**: 환자가 의식이 있어 말을 하고 있으므로 기도는 개방되어 있으나, 경추 손상(C-spine injury) 가능성을 고려하여 **수동 경추 고정(Manual In-line Stabilization)**을 유지합니다.
- **B (Breathing)**: 좌측 호흡음 감소 및 경정맥 확장, 저혈압이 확인되었습니다. 핵심! 이는 전형적인 긴장성 기흉(Tension Pneumothorax) 소견입니다. 지체 없이 바늘 감압술(Needle Decompression)을 시행해야 합니다. (14G 또는 16G 카테터를 이용하여 2nd 늑간공간(Intercostal Space), 쇄골중간선(Midclavicular Line)에 삽입)
- **C (Circulation)**: 바늘 감압술 후 혈압 회복 여부를 평가합니다. 만약 혈압이 회복되지 않는다면, 출혈성 쇼크(Hemorrhagic Shock)를 동반한 대량 혈흉(Massive Hemothorax) 가능성을 의심하고, 정맥로(IV) 확보 후 수액 소생술(Fluid Resuscitation)을 시행합니다.
- **D (Disability)**: 신경학적 평가(GCS, 동공 반응)를 시행합니다.
- **E (Exposure)**: 환자의 몸을 완전히 노출시켜 추가 손상(개방성 골절 등)을 확인하되, 저체온(Hypothermia) 예방을 위해 담요를 덮어줍니다.
3. **이송 전략**: 긴장성 기흉 환자는 생명이 위급한 상태이므로, 바늘 감압술 시행 후 지체 없이 권역외상센터(Regional Trauma Center)로 이송해야 합니다. 이송 중에도 지속적으로 호흡 상태와 혈압을 모니터링하며, 바늘이 막히거나 빠지지 않도록 주의합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 절대 금기! 긴장성 기흉이 의심되면 **환자에게 양압 환기(Positive Pressure Ventilation, Bag-Valve-Mask)**를 적용해서는 안 됩니다. 이는 흉강 내 압력을 더욱 상승시켜 심장 압박을 악화시킬 수 있습니다.
- **1급 응급구조사 업무범위**: 바늘 감압술은 1급 응급구조사가 **직접 의료지도(Direct Medical Control)** 또는 **표준화된 프로토콜(Protocol)**에 따라 시행할 수 있는 전문 처치입니다. 만약 의료지도가 어려운 상황이라면, 사전에 수립된 프로토콜에 따라 시행하고 이후 의료지도를 요청해야 합니다.
- **기관 편위 확인**: 기관 편위(Tracheal Deviation)는 긴장성 기흉의 고전적인 징후이지만, 현장에서 쉽게 발견되지 않을 수 있으며, 발견되면 이미 매우 진행된 상태입니다. 청진과 경정맥 관찰을 더 신뢰하세요.

선배 응급구조사의 한마디
"국시에서 긴장성 기흉은 항상 나오는 단골 문제예요. 하지만 중요한 건 '왜 경정맥이 부풀고, 왜 청진 시 호흡음이 안 들리는지' 그 병태생리를 이해하는 거예요. 현장에서 환자를 마주했을 때, 이 원리를 알고 있으면 당황하지 않고 침착하게 처치할 수 있습니다. '호흡음 감소 + 경정맥 확장 = 긴장성 기흉, 즉시 바늘 감압!' 이 공식을 잊지 마세요!"

## 핵심 개념

- **긴장성 기흉** — 흉강 내에 공기가 일방향 판막 기전으로 축적되어 압력이 지속적으로 상승하는 생명 위협적 상태. 폐 허탈 및 종격동 전위를 유발하여 심장 압박을 초래함.
- **바늘 감압술** — 긴장성 기흉의 응급 처치로, 14G 또는 16G 카테터를 이용하여 2nd 늑간공간, 쇄골중간선에 삽입하여 흉강 내 압력을 감소시키는 시술.
- **경정맥 확장** — 긴장성 기흉 또는 심장 압전에서 정맥 환류 장애로 인해 목 부위의 경정맥이 부풀어 오르는 현상.
- **1차 평가 (Primary Survey)** — 외상 환자의 생명 위협 상태를 신속하게 발견하고 처치하기 위한 ABCDE 접근법. A(기도), B(호흡), C(순환), D(신경계), E(노출).
- **베크 삼징후 (Beck's Triad)** — 심장 압전의 전형적인 세 가지 징후: 저혈압, 경정맥 확장, 심음 약화. 긴장성 기흉과의 감별 포인트임.

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