# 70세 여성이 3일간의 심한 구토와 설사로 응급실에 내원하였다. 환자의 피부 긴장도가 감소하고 점막이 건조하며 기립성 저혈압이 관찰된다. 혈청 검사 결과 나트륨 128 mEq/L, 칼륨 2.9 mEq/L, 염소 90 mEq/L, 중탄산염 18 mEq/L이다. 이 환자에게 가장 먼저 투여해야 할 수액의 종류와 용량은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362449  
> language: ko  
> subject: 수분·전해질 관리

## 문제

70세 여성이 3일간의 심한 구토와 설사로 응급실에 내원하였다. 환자의 피부 긴장도가 감소하고 점막이 건조하며 기립성 저혈압이 관찰된다. 혈청 검사 결과 나트륨 128 mEq/L, 칼륨 2.9 mEq/L, 염소 90 mEq/L, 중탄산염 18 mEq/L이다. 이 환자에게 가장 먼저 투여해야 할 수액의 종류와 용량은?

## 보기

1. 0.9% 생리식염수 500 mL를 30분 내 정맥 주입 **✔ 정답**
2. 5% 포도당 생리식염수 1 L를 4시간에 걸쳐 정맥 주입
3. 하트만 용액 1 L를 8시간에 걸쳐 정맥 주입
4. 0.45% 생리식염수 1 L를 2시간에 걸쳐 정맥 주입
5. 3% 고장성 식염수 250 mL를 1시간에 걸쳐 정맥 주입

**정답: 1**

## 해설

환자는 저나트륨혈증, 저칼륨혈증을 동반한 탈수 상태로 혈량 저하가 주된 문제이다. 저혈량성 저나트륨혈증에서는 등장성 식염수인 0.9% 생리식염수로 혈량을 신속히 보충하는 것이 우선이다. 3% 식염수는 중증 증상성 저나트륨혈증에만 사용한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 저혈량성 저나트륨혈증(Hypovolemic Hyponatremia) 환자의 초기 수액 소생술(Resuscitation) 원리를 묻고 있어요. 환자는 3일간의 심한 구토와 설사로 인해 체액과 전해질이 모두 손실된 상태입니다. 피부 긴장도 감소, 점막 건조, 기립성 저혈압은 명백한 핵심! 저혈량(volume depletion)의 임상 징후입니다. 혈액 검사에서 나트륨 128 mEq/L로 저나트륨혈증이 확인되지만, 저혈량이 주된 생리학적 문제이므로 가장 우선시해야 할 처치는 혈관 내 용적(Vascular Volume)을 신속하게 회복시키는 것입니다. 따라서 등장성(Isotonic) 수액인 0.9% 생리식염수(Normal Saline)를 500 mL 정도 30분 내에 빠르게 주입하여 혈압을 안정시키는 것이 가장 적절한 초기 대응입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! ①번 보기: **0.9% 생리식염수 500 mL를 30분 내 정맥 주입**이 정답입니다. 저혈량성 저나트륨혈증의 초기 치료 원칙은 손실된 혈액량을 등장성 수액으로 신속히 보충하는 것입니다. 0.9% 생리식염수는 혈장과 등장성이므로 혈관 내에 머물러 혈압을 상승시키고 관류(Perfusion)를 회복시킵니다. 30분 내 500 mL의 빠른 주입(fluid bolus)은 쇼크 직전 상태의 환자에게 적절한 초기 용량입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
①번은 정답이므로 생략합니다.
②번 혼동 주의! **5% 포도당 생리식염수(D5 1/2NS) 1 L를 4시간에 걸쳐 정맥 주입**은 저혈량 상태의 신속한 교정에는 부적절합니다. 포도당이 포함되어 있고, 느린 속도(4시간)는 혈량 보충에 비효율적이며, 1/2NS는 저장성(Hypotonic)에 가까워 저나트륨혈증을 악화시킬 위험이 있습니다.
③번 **하트만 용액(Lactated Ringer's) 1 L를 8시간에 걸쳐 정맥 주입**은 등장성 수액이지만 8시간의 느린 주입 속도는 저혈량성 쇼크 직전의 환자에게 충분한 혈량을 즉시 공급하지 못합니다. 1 L를 30분-1시간 내 주입하는 것이 적절합니다.
④번 **0.45% 생리식염수(1/2NS) 1 L를 2시간에 걸쳐 정맥 주입**은 혼동 주의! 저장성(Hypotonic) 수액입니다. 저나트륨혈증이 있는 환자에게 저장성 수액을 주입하면 혈청 나트륨 농도를 더욱 낮추어 뇌부종(Cerebral Edema)을 유발할 수 있으므로 금기입니다.
⑤번 **3% 고장성 식염수(Hypertonic Saline) 250 mL를 1시간에 걸쳐 정맥 주입**은 중증 증상성 저나트륨혈증(Severe Symptomatic Hyponatremia) (예: 발작, 의식 저하, 혼수) 환자에게만 극히 제한적으로 사용합니다. 본 환자는 저혈량 증상(기립성 저혈압, 피부 긴장도 감소)이 주 증상이지, 중추신경계 증상이 명시되지 않았으므로 3% 식염수는 오히려 과도한 치료이며 위험할 수 있습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- **저혈량성 저나트륨혈증 vs 항이뇨호르몬분비이상증후군(SIADH)에 의한 정상혈량성 저나트륨혈증**: 전자는 등장성 식염수로 혈량을 보충하는 것이 핵심이며, 후자는 수분 제한(Fluid Restriction)이 원칙입니다.
- **수액 소생술의 목표**: 수축기 혈압 ≥90 mmHg, 맥박 정상화, 의식 수준 호전, 소변량 ≥0.5 mL/kg/hr 회복.

개념 정리: 저혈량성 저나트륨혈증의 초기 수액 치료는 등장성 결정질 수액(Isotonic Crystalloid)을 신속 볼루스(Rapid Bolus)로 투여하는 것입니다. 0.9% 생리식염수 또는 하트만 용액이 해당되며, 속도는 1 L를 30-60분 내 주입하는 것이 일반적입니다.

한눈에 비교!:

| 상태 | 수액 종류 | 주입 속도 |
| --- | --- | --- |
| 저혈량성 저나트륨혈증 (무증상) | 0.9% 생리식염수 (등장성) | 신속 (500mL/30분) |
| 증상성 저나트륨혈증 (발작/혼수) | 3% 고장성 식염수 | 천천히 (100mL/hr 이하) |
| 고나트륨혈증 (저혈량 동반) | 0.45% 생리식염수 (저장성) 또는 5% 포도당 | 점적 (신속한 교정 주의) |

암기 팁: "저혈량(volume down) + 저나트륨(Na down) = 등장성 수액(0.9% NS) 신속 투여" / "증상 있는 심한 저나트륨(Na

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
구급대가 70세 여성 환자에게 도착했습니다. 환자는 3일째 구토와 설사를 하며 오늘은 일어나지도 못한다고 합니다. 환자의 피부를 집어 올리면 천천히 돌아오고(tenting sign), 입술과 혀가 바싹 말라 있으며, 앉혔더니 어지럽다고 하며 혈압이 90/60 mmHg에서 70/40 mmHg로 떨어집니다. 맥박은 110회/분으로 빨라져 있습니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1.  **1차 평가 (Primary Survey)**: 기도(Airway)는 개방되어 있으나 점막이 건조합니다. 호흡(Breathing)은 분당 20회로 약간 빠르고 깊지 않습니다. 순환(Circulation)에서 기립성 저혈압과 빈맥이 확인되어 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)가 의심됩니다.
2.  **응급처치 및 이송**: 신속 이송(Load and Go) 원칙을 적용합니다. 구급차 내에서 14G 또는 16G 카테터를 이용해 정맥로 확보(IV Access)를 크게 잡습니다. 0.9% 생리식염수(Normal Saline) 500 mL를 30분 내 빠르게 주입하며 혈압을 재평가합니다. 수축기 혈압이 90 mmHg 미만으로 지속되면 추가 볼루스를 준비하고, 권역응급의료센터(Regional Emergency Medical Center)로 이송하며 의료지도(Medical Direction)를 요청합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- **주의**: 이 환자에게 저장성 수액(0.45% NS)이나 포도당이 포함된 수액을 신속히 주입하면 혈청 나트륨이 급격히 떨어져 혼동 주의! **삼투성 탈수초 증후군(Osmotic Demyelination Syndrome)** 또는 뇌부종(Cerebral Edema)이 발생할 수 있습니다.
- **1급 응급구조사 업무범위**: 의료지도 하에 정맥로 확보 및 수액 투여가 가능합니다. 다만, 환자의 활력징후와 의식 수준을 지속적으로 모니터링해야 합니다.

현장 처치 프로토콜: 저혈량 의심 → 크고 두꺼운 정맥로(IV) 확보 → 0.9% 생리식염수 500mL ~ 1L 신속 주입(15-20분 내) → 활력징후 재평가 → 추가 수액 및 의료지도 고려.

선배 응급구조사의 한마디: "국시에서 '저나트륨혈증'만 보고 3% 식염수를 선택하는 실수는 정말 흔해요! 하지만 저혈량이 동반된 저나트륨혈증에서 최우선은 '혈관을 채우는 것'이라는 원칙을 꼭 기억하세요. '피부 긴장도 감소, 기립성 저혈압' 이 두 단어만 봐도 '아, 등장성 수액을 빨리 줘야겠다!'고 떠올릴 수 있어야 진짜 실력입니다."

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