# 60세 남자가 만성 신부전으로 혈액투석 중이다. 내원 당시 활력징후는 혈압 160/95mmHg, 맥박 54회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.0도이다. 심전도에서 T파가 뾰족하고 QRS파가 넓어져 있으며 P파가 소실된 소견을 보인다. 가장 의심되는 전해질 이상은?

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> language: ko  
> subject: 수분·전해질 관리

## 문제

60세 남자가 만성 신부전으로 혈액투석 중이다. 내원 당시 활력징후는 혈압 160/95mmHg, 맥박 54회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.0도이다. 심전도에서 T파가 뾰족하고 QRS파가 넓어져 있으며 P파가 소실된 소견을 보인다. 가장 의심되는 전해질 이상은?

## 보기

1. 고칼륨혈증 **✔ 정답**
2. 고마그네슘혈증
3. 저나트륨혈증
4. 저인산혈증
5. 저칼슘혈증

**정답: 1**

## 해설

만성 신부전 환자에서 배설 장애로 인한 고칼륨혈증이 흔하다. 심전도에서 뾰족한 T파, QRS 확장, P파 소실은 고칼륨혈증의 전형적인 소견이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 만성 신부전(Chronic Renal Failure) 환자에게서 흔히 나타나는 전해질 불균형과 그에 따른 특징적인 심전도(ECG) 변화를 묻는 전형적인 국시 빈출 문제예요. 혈액투석(Hemodialysis) 중인 환자는 신장의 칼륨(K⁺) 배설 기능이 저하되어 있어 고칼륨혈증(Hyperkalemia)이 발생하기 쉽습니다. 심전도에서 제시된 T파의 첨예화(Peaked T wave), QRS파의 확장(Widened QRS complex), P파의 소실(Absent P wave)은 고칼륨혈증이 진행되면서 나타나는 전형적인 순차적 변화입니다.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 이 문제의 핵심은 신장 기능 저하로 인한 칼륨 배설 장애가 심근세포의 재분극(Repolarization)과 탈분극(Depolarization)에 미치는 영향을 이해하는 것입니다. 고칼륨혈증은 세포막 전위(resting membrane potential)를 변화시켜 심장 전도계에 심각한 영향을 주며, 생명을 위협하는 무수축(Asystole)이나 심실세동(Ventricular Fibrillation)으로 진행할 수 있습니다.
2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 **1번 고칼륨혈증**입니다. 제시된 환자는 혈액투석을 받는 만성 신부전 환자로, 칼륨 배설이 원활하지 않아 혈중 칼륨 농도가 상승합니다. 심전도 소견 중 핵심! 뾰족한 T파는 고칼륨혈증의 가장 초기 징후이며, QRS파 확장은 심실 내 전도 지연, P파 소실은 동방결절(SA node) 및 심방 내 전도 장애를 의미합니다. 이는 고칼륨혈증의 전형적인 심전도 진행 단계입니다.
3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- 혼동 주의! ②번 고마그네슘혈증(Hypermagnesemia)은 심전도에서 PR 간격 연장, QRS 확장을 유발할 수 있지만, 뾰족한 T파와 P파 소실은 전형적이지 않습니다. 주로 힘줄 반사 저하, 호흡 억제 등의 신경근육 증상이 더 두드러집니다.
- ③번 저나트륨혈증(Hyponatremia)은 심전도에서 특이적인 변화보다는 신경학적 증상(혼란, 경련, 혼수)이 주로 나타납니다. 심전도 변화는 비특이적입니다.
- ④번 저인산혈증(Hypophosphatemia)은 근력 약화, 골통, 용혈성 빈혈을 유발할 수 있으나, 문제의 심전도 소견과는 관련이 없습니다.
- ⑤번 저칼슘혈증(Hypocalcemia)은 심전도에서 QT 간격 연장(Prolonged QT interval)을 특징적으로 보이며, T파는 오히려 납작해지거나 역전될 수 있어 뾰족한 T파와 반대입니다.
4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 고칼륨혈증의 심전도 변화는 혈중 칼륨 농도에 따라 진행됩니다. 경도(5.5-6.5 mEq/L)에서는 뾰족한 T파, 중등도(6.5-7.5 mEq/L)에서는 QRS 확장 및 PR 간격 연장, 중증(>7.5 mEq/L)에서는 P파 소실, 전신(sine wave) 형태, 그리고 최종적으로 심실세동이나 무수축으로 이어집니다. 반드시 저칼슘혈증(Hypocalcemia)의 QT 간격 연장과 감별할 수 있어야 합니다.

개념 정리: 고칼륨혈증(Hyperkalemia)의 심전도(ECG) 변화 순서

| 혈중 칼륨 농도 (mEq/L) | 심전도 소견 |
| --- | --- |
| 5.5 - 6.5 | 뾰족한 T파 (Peaked T wave) |
| 6.5 - 7.5 | QRS파 확장 (Widened QRS) PR 간격 연장 (Prolonged PR) |
| 7.5 - 8.5 | P파 소실 (Absent P wave) 전신 리듬 (Sine wave) |
| > 8.5 | 심실세동(VF) 또는 무수축(Asystole) |

한눈에 비교!:

| 구분 | 고칼륨혈증 (Hyperkalemia) | 저칼슘혈증 (Hypocalcemia) |
| --- | --- | --- |
| 주요 심전도 | 뾰족한 T파, QRS 확장, P파 소실 | QT 간격 연장 |
| 주요 원인 | 신부전, 칼륨보존 이뇨제, 대사성 산증 | 갑상선 수술 후, 췌장염, 비타민 D 결핍 |
| 응급처치 | 인슐린+포도당, 칼슘 제제, 알부테롤, 혈액투석 | 칼슘 제제 정맥 투여 |

암기 팁: 고칼륨혈증의 심전도 변화는 "텐트(Tent) 치고, QRS 넓히고, P파 사라져!"로 외우세요. 뾰족한 T파가 텐트 모양과 비슷하다는 점을 연상하면 됩니다. 반대로 저칼슘혈증은 "QT만 길게(QT interval lengthen)" 기억하세요.

국시 빈출 포인트: 고칼륨혈증과 저칼슘혈증의 심전도 감별은 거의 매년 출제되는 단골 문제입니다. 특히, "만성 신부전 환자 + 특징적인 심전도"라는 조합이 나오면 무조건 고칼륨혈증을 1순위로 의심하세요.

기출 변형 주의!: "심전도에서 sine wave를 보이는 고칼륨혈증 환자에게 응급구조사가 가장 먼저 해야 할 처치는?"이라는 식으로, 응급처치(칼슘 제제 정맥 투여)로 연결되어 출제될 수 있습니다. 생명을 위협하는 고칼륨혈증의 최우선 처치는 심장 세포막을 안정화시키는 칼슘 글루콘산(Calcium Gluconate) 또는 칼슘 염화물(Calcium Chloride)의 정맥 투여라는 점을 꼭 기억하세요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: 119 구급대가 혈액투석을 받고 귀가하던 60대 남성 환자의 "의식 저하" 신고를 받고 출동했습니다. 도착 당시 환자는 혼미 상태이며, 보호자는 "투석을 끝내고 집에 왔는데 갑자기 말을 못 하고 축 처졌어요"라고 진술합니다. 구급차 내 모니터를 연결하니 심전도에서 T파가 매우 뾰족하고, QRS파가 넓어져 있으며 P파가 보이지 않습니다. 혈압은 90/60mmHg으로 떨어졌습니다.
**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:
1. 핵심! 1차 평가(Primary Survey: ABCDE)를 시행합니다. 기도(Airway)는 개방되어 있으나, 호흡(Breathing)이 얕고 느립니다. 심전도 소견을 확인한 즉시 생명을 위협하는 고칼륨혈증(Hyperkalemia)을 의심합니다.
2. 직접 의료지도(Direct Medical Control)를 통해 의사에게 상황을 보고하고, 심정지 위험이 높은 상태임을 전달합니다.
3. 의료지도에 따라 칼슘 제제(Calcium Gluconate 또는 Calcium Chloride)의 정맥 투여를 준비합니다. 이는 심장 세포막을 안정화시켜 부정맥 진행을 막는 최우선 처치입니다.
4. 이후, 혈중 칼륨을 세포 내로 이동시키기 위해 인슐린(Insulin) + 포도당(Dextrose) 또는 알부테롤(Albuterol) 흡입을 시행할 수 있습니다. 가장 확실한 치료는 응급 혈액투석이므로, 투석이 가능한 병원으로 신속 이송(Load and Go)해야 합니다.
**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 1급 응급구조사는 직접 의료지도 하에 칼슘 제제 및 인슐린을 투여할 수 있습니다. 칼슘 제제는 정맥 혈관 외 유출(Extravasation) 시 심한 조직 괴사를 유발할 수 있으므로 주사 부위를 철저히 확인해야 합니다. 이송 중 심전도가 전신(sine wave) 리듬으로 진행되거나 무수축(Asystole)으로 전환될 수 있으므로, 제세동기(AED)와 심폐소생술(CPR) 준비를 항상 유지해야 합니다.

현장 처치 프로토콜: 생명을 위협하는 고칼륨혈증 의심 시 구급대원 프로토콜
1. 심전도 확인 및 의료지도 요청
2. 칼슘 제제 투여 (심장 보호) - 의료지도 하에
3. 인슐린 + 포도당 투여 (칼륨 세포 내 이동) - 의료지도 하에
4. 알부테롤 흡입 (칼륨 세포 내 이동) - 보조적
5. 응급 혈액투석 가능 병원으로 신속 이송

선배 응급구조사의 한마디: "혈액투석 환자를 만나면 '심전도는 정상인가? T파는 뾰족하지 않은가?'를 항상 체크하는 습관을 들여야 해요. 고칼륨혈증은 갑자기 심정지로 이어질 수 있는 '시한폭탄' 같은 상태입니다. 심전도에서 뾰족한 T파 하나만 봐도 '이 환자는 위험하다'는 경고등이 켜지는 거예요. 당황하지 말고, 칼슘 제제 준비하면서 의료지도를 바로 요청하세요!"

## 핵심 개념

- **고칼륨혈증** — 혈중 칼륨 농도가 5.5 mEq/L 이상으로 증가한 상태. 신부전, 약물(ACE 억제제, 칼륨보존 이뇨제), 대사성 산증 등이 원인.
- **뾰족한 T파** — 고칼륨혈증의 가장 초기 심전도 징후. 심근 재분극 이상으로 인해 T파의 기저부가 좁아지고 높이가 증가한 형태.
- **전신 리듬** — 고칼륨혈증이 매우 심해져 심실의 탈분극과 재분극이 구분되지 않고 하나의 큰 사인파 형태로 보이는 심전도. 심정지 직전 상태.
- **혈액투석** — 신장 기능이 소실된 환자에게서 혈액 내 노폐물과 과잉 전해질(특히 칼륨)을 제거하기 위해 인공 신장기를 사용하는 치료법.
- **칼슘 제제** — 고칼륨혈증으로 인한 심장 독성을 중화시키기 위해 사용하는 약물. 심장 세포막의 역치 전위를 높여 부정맥을 예방. 칼슘 글루콘산 또는 칼슘 염화물이 사용됨.

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