# 一名內外科病房的護理師開始早上七點的查房，並檢視這四位負責的個案。護理師應先評估哪一位個案？

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> language: zh-TW  
> subject: Assignment/Delegation/Supervision  
> category: MOC

## 題目

一名內外科病房的護理師開始早上七點的查房，並檢視這四位負責的個案。護理師應先評估哪一位個案？

## 選項

1. 58歲病人主訴新發生之胸骨下胸痛、出汗、呼吸困難。 **✔ 正確答案**
2. 術後第2天60歲病人因背痛7/10要求更高劑量止痛藥。
3. 72歲病人的IV路徑剛發生滲漏；目前IV用於非緊急之維持液體。
4. 45歲病人在身體擦拭前要求早餐與咖啡。

**正確答案: 1**

## 解析

應用ABCs（呼吸道、呼吸、循環）和馬斯洛需求層次理論。胸骨後胸痛伴隨冒汗和呼吸急促很可能是心臟急症（急性冠心症／心肌梗塞）；循環系統立即面臨危險。其他個案有重要需求，但無生命危險。選項2—疼痛是真實的，但不威脅呼吸道/循環；待不穩定個案處理後再處理。選項3—非緊急輸液的靜脈注射滲漏雖不舒服，但無立即生命危險；可待不穩定個案處理後重新建立。選項4—要求食物屬於馬斯洛生理舒適層級；應在這些選項中最後處理。

## 深入解析

臨床判斷
NCJMM：認識線索(4位病人不同acuity；1位新發生胸骨下胸痛+出汗+呼吸困難) → 分析線索(ABCs：胸痛=circulation/可能airway-breathing風險；其他=穩定) → 提出解方(最不穩定病人優先評估) → 採取行動(立即至胸痛病人，執行focused心血管/呼吸評估·生命徵象·依流程之12-lead EKG·通報處方醫師) → 評估結果(血行動力穩定或必要時escalation)。

記憶要訣
ABC > Pain > Comfort。Airway, Breathing, Circulation優先。胸痛+出汗+呼吸困難 = 心肌梗塞直至排除。多病人需處理時ABC受威脅者優先。

韓國 vs 美國 臨床
韓國臨床中常依病人呼叫順序處理，但NCLEX一律以ABC+Maslow優先順序為準。止痛藥要求·維持液體IV滲漏·飲食要求皆於急性心臟事件之後。

## 臨床情境

臨床實務指引
標準優先順序框架：(1) ABCs(airway > breathing > circulation)、(2) Maslow層級(生理 > 安全 > 愛·歸屬 > 尊重 > 自我實現)、(3) acute > chronic、(4) unstable > stable、(5) actual > potential。胸骨下胸痛+出汗+呼吸困難=ACS/MI高度懷疑；標準首要處置為focused評估·生命徵象·依流程之12-lead EKG·即時通報處方醫師。

注意
NCLEX陷阱：(1)依呼叫順序回應、(2)將表達強烈之疼痛·舒適要求視為最優先、(3)將非緊急液體IV滲漏當作緊急。正解永遠是先用ABC優先。

## 重要概念

- **ABC框架** — Airway(氣道)、Breathing(呼吸)、Circulation(循環)。急性照護中護理師優先順序之基石：先處理氣道威脅，次為適當呼吸，再為循環。triage決策與惡化病人評估皆適用。
- **Maslow需求層級** — 護理優先順序所用的5層模型：生理(氧氣·水·食物·排泄·睡眠)、安全、愛與歸屬、尊重、自我實現。低層級需求優於高層級。
- **急性冠心病症候群(ACS)** — 由心臟血流突然減少所引起，由不穩定型心絞痛至NSTEMI與STEMI之連續譜。典型cue：胸骨下胸痛或壓迫(常放射至左臂或下顎)、出汗、呼吸困難、噁心、疲倦。具時效性 — STEMI之door-to-balloon目標為90分鐘。

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