# 外科病棟の看護師が07:00の回診を開始し、担当するこれら4人の患者の記録を確認している。最初にアセスメントすべき患者はどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362403&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Assignment/Delegation/Supervision  
> category: MOC

## 問題

外科病棟の看護師が07:00の回診を開始し、担当するこれら4人の患者の記録を確認している。最初にアセスメントすべき患者はどれか。

## 選択肢

1. 58歳患者が新規発症の胸骨下胸痛、発汗、呼吸困難を訴えている。 **✔ 正解**
2. 術後2日目の60歳患者が7/10の背部痛でより高用量の鎮痛薬を要求している。
3. 72歳患者のIVラインがちょうど浸出した；現在のIVは非緊急の維持輸液用。
4. 45歳患者が清拭介助前に朝食とコーヒーを要求している。

**正解: 1**

## 解説

ABC（気道、呼吸、循環）とマズローの枠組みを適用する。胸骨下の胸痛に発汗と息切れを伴う場合は、心臓の緊急事態（急性冠症候群/心筋梗塞）の可能性が高く、循環が直ちに脅かされる。他の患者にも重要なニーズはあるが、生命を脅かすものではない。選択肢2 — 痛みはあるが、気道・循環を脅かすものではない。不安定な患者の後に対応する。選択肢3 — 緊急性のない輸液の血管外漏出は不快だが、すぐに生命を脅かすものではない。不安定な患者の後に再穿刺を行う。選択肢4 — 食事の要求はマズローの生理的・安楽のレベルであり、これらの選択肢の中では最後に対応する。

## 詳細解説

臨床判断
NCJMM：手がかり認識(4人患者で様々なacuity；1人が新規胸骨下胸痛+発汗+呼吸困難) → 手がかり分析(ABCs：胸痛患者=circulation/可能なairway-breathingリスク；他=安定) → 解決策(最も不安定な患者を最初にアセスメント) → 行動(胸痛患者へ直ちに行きfocused心血管/呼吸アセスメント·バイタル·プロトコル別12-lead EKG·処方医報告) → 結果評価(血行動態安定または必要時escalation)。

記憶のコツ
ABC > Pain > Comfort。Airway, Breathing, Circulationが優先。胸痛+発汗+呼吸困難=MI until proven otherwise。複数の患者が対応必要時はABC脅威の患者を先に。

韓国 vs 米国 臨床
韓国臨床では患者がコールした順序で対応することが多いが、NCLEXは常にABC+Maslow優先順位を強制。鎮痛薬要請·維持輸液IV浸出·食事要請すべてacute cardiac eventより後順位。

## 臨床シナリオ

臨床診療ガイド
標準優先順位フレームワーク：(1) ABCs(airway > breathing > circulation)、(2) Maslow階層(生理 > 安全 > 愛·所属 > 尊重 > 自己実現)、(3) acute > chronic、(4) unstable > stable、(5) actual > potential。胸骨下胸痛+発汗+呼吸困難=ACS/MI強疑；標準1次対応はfocusedアセスメント·バイタル·プロトコル別12-lead EKG·即時処方医報告。

注意
NCLEXワナ：(1)コール順で対応、(2)声の大きい疼痛·快適性要請を最優先と誤解、(3)非緊急輸液IV浸出を緊急扱い。正解は常にABC優先適用。

## 重要概念

- **ABCフレームワーク** — Airway(気道)、Breathing(呼吸)、Circulation(循環)。急性ケアにおける看護師優先順位の礎：気道脅威が最優先、次に適切な呼吸、その次に循環。すべてのtriage決定と悪化患者アセスメントで使用。
- **Maslow欲求階層** — 看護優先順位に用いる5段階モデル：生理(酸素·水·食物·排泄·睡眠)、安全、愛と所属、尊重、自己実現。下位段階の欲求を上位段階より先に処理。
- **急性冠症候群(ACS)** — 心臓血流の急減により発生するunstable anginaからNSTEMI、STEMIまでのスペクトラム。古典的cue：胸骨下胸痛·圧迫感(左腕·顎放散一般的)、発汗、呼吸困難、悪心、疲労。時間決定的 — STEMIはdoor-to-balloon 90分目標。

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