# 중증 외상 환자의 영양 관리에 대한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 영양관리

## 문제

중증 외상 환자의 영양 관리에 대한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 영양 공급은 수술 후 7일째부터 시작해도 무방하다.
2. 혈역학적으로 불안정한 환자에게 경장 영양을 우선 시행한다.
3. 외상 초기에는 고단백 영양을 집중적으로 공급해야 한다.
4. 경장 영양보다 정맥 영양이 면역 기능 유지에 더 효과적이다.
5. 외상 후 대사 항진 상태에서는 열량 요구량이 증가한다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

중증 외상 후에는 스트레스 호르몬 분비 증가로 대사 항진 상태가 되어 기초 대사량과 열량 요구량이 증가한다. 1번은 초기에는 과도한 영양 공급이 오히려 해로울 수 있고, 2번은 경장 영양이 정맥 영양보다 면역 기능 유지에 유리하며, 4번은 불안정한 환자에서는 경장 영양이 금기이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 중증 외상 환자의 대사적 변화(Metabolic Response to Trauma)와 이에 따른 영양 관리 원칙을 이해하고 있는지 묻는 문제예요. 중증 외상은 단순한 국소 손상이 아니라 전신적인 대사 항진 상태(hypermetabolic state)를 유발합니다. 교감신경 활성화, 스트레스 호르몬(카테콜아민, 코르티솔, 글루카곤) 분비 증가로 인해 이화 작용(catabolism)이 촉진되고 기초 대사율이 상승하여 결과적으로 **열량 요구량이 증가**하게 됩니다. 따라서 5번 보기가 옳은 설명입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 중증 외상 후에는 '대사 항진 상태'가 발생하며, 이로 인해 열량 요구량(Caloric requirement)과 단백질 요구량(Protein requirement)이 모두 증가합니다. 이는 조직 손상 복구, 면역 기능 유지, 감염 방어에 필요한 에너지를 공급하기 위한 생리적 반응입니다. 따라서 외상 후 영양 지원의 기본 목표는 이러한 증가된 대사 요구를 충족시키는 것입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
1. 혼동 주의! 영양 공급은 수술 후 7일째부터 시작해도 무방하다? : 중증 외상 환자에서는 가능한 한 빠른 시일 내에(보통 24~48시간 이내) 영양 공급을 시작하는 것이 권장됩니다. 지연되면 장점막 위축, 면역 기능 저하, 감염 위험 증가 등이 발생할 수 있어요.
2. 혈역학적으로 불안정한 환자에게 경장 영양을 우선 시행한다? : 절대 금기! 혈역학적으로 불안정한 환자(Hypotension, 고용량 승압제 사용 등)에게 경장 영양(Enteral nutrition)을 시행하면 장허혈(bowel ischemia) 및 장괴사(bowel necrosis)의 위험이 매우 높습니다. 이런 경우에는 먼저 혈역학적 안정화가 최우선입니다.
3. 외상 초기에는 고단백 영양을 집중적으로 공급해야 한다? : 외상 초기(급성기, Ebb phase)에는 과도한 영양 공급이 오히려 대사적 부담을 증가시키고 합병증을 유발할 수 있습니다. 고단백 영양은 이후 이화 작용이 진행되는 Flow phase에 맞춰 점진적으로 공급합니다.
4. 경장 영양보다 정맥 영양이 면역 기능 유지에 더 효과적이다? : 혼동 주의! 정반대입니다. 경장 영양(Enteral Nutrition, EN)은 장 점막의 영양과 면역 기능(장관 관련 림프조직, Gut-associated lymphoid tissue)을 유지하고 세균 전위(bacterial translocation)를 예방하는 데 정맥 영양(Parenteral Nutrition, PN)보다 훨씬 효과적입니다. 가능하면 경장 영양이 우선입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
중증 외상 후 대사 반응은 두 단계로 나뉩니다. **1) Ebb phase (초기 저하기)**: 쇼크 상태, 조직 관류 저하, 대사율 감소. **2) Flow phase (이화 항진기)**: 혈역학적 안정화 후 시작, 대사율 증가, 이화 작용 항진, 단백질 분해 증가. 영양 지원은 이 단계별로 맞춤 적용해야 하며, **금식(fasting)을 최소화**하고 **경장 영양을 우선**으로 하는 것이 핵심 원칙입니다.

개념 정리: 중증 외상 후 영양 관리 핵심 원칙:

| 원칙 | 내용 |
| --- | --- |
| 조기 영양 | 혈역학적 안정화 후 24~48시간 이내 시작 |
| 경장 영양 우선 | 장 점막 보호 및 면역 기능 유지 (정맥 영양보다 우선) |
| 혈역학적 불안정 시 | 경장 영양 금기 (장허혈 위험) |
| 과도한 초기 영양 | 금기 (재급식 증후군, 대사 부담 증가) |
| 열량/단백질 요구량 | 외상 후 대사 항진으로 증가 |

한눈에 비교!: 경장 영양(EN) vs 정맥 영양(PN):

| 구분 | 경장 영양 (EN) | 정맥 영양 (PN) |
| --- | --- | --- |
| 경로 | 위장관 (비위관, 위루술 등) | 정맥 (중심정맥, 말초정맥) |
| 장점 | 생리적, 장 면역 유지, 저렴, 감염 위험 낮음 | 위장관 기능 부전 시 가능, 영양 공급 확실 |
| 단점/위험 | 흡수 장애 시 부적합, 장허혈 위험(불안정 시) | 감염(중심정맥관), 장점막 위축, 고비용, 대사 합병증 |
| 우선순위 | 핵심! 가능하면 항상 우선 선택 | EN이 불가능하거나 불충분할 때 보조적으로 사용 |

국시 빈출 포인트: 중증 외상 환자 영양 관리 문제는 '경장 영양 vs 정맥 영양'의 장단점, '외상 후 대사 변화', '영양 공급 시작 시기 및 금기'를 묻는 형태로 자주 출제됩니다. 특히 혈역학적 불안정 시 경장 영양의 금기와 면역 기능에서의 경장 영양의 우월성을 강조하는 문제가 많아요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드

**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
여러분이 구급대원으로 출동한 교통사고 현장입니다. 50대 남성 환자가 다발성 늑골 골절과 비장 파열로 출혈성 쇼크(Hemorrhagic shock) 상태입니다. 병원 도착 후 응급 수술을 받고 중환자실로 입원했습니다. 수술 후 48시간이 지났고, 환자는 혈역학적으로 안정적(혈압 정상, 승압제 필요 없음)이지만 아직 의식이 명료하지 않아 자발적 섭식이 불가능합니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. 영양 지원 시작 시점 결정: 환자가 혈역학적으로 안정화된 것을 확인했다면, 가능한 한 빠른 시일 내(수술 후 24~48시간 이내)에 영양 공급을 시작하는 것이 원칙입니다.
2. 경장 영양(EN) 우선 적용: 이 환자처럼 위장관 기능이 정상이라면, 비위관(nasogastric tube)을 통해 경장 영양을 시작하는 것이 가장 좋습니다. 이는 장 점막을 보호하고 면역 기능을 유지하며 감염 합병증을 줄이는 데 도움을 줍니다.
3. 영양 공급 계획: 초기에는 저용량(10~20 mL/h)으로 시작하여 환자의 소화 흡수 능력을 확인한 후 점진적으로 증량합니다. 단백질 요구량은 증가되었으므로, 일반 성인보다 높은 단백질 함량(1.5~2.0 g/kg/day)의 제품을 선택하는 것이 일반적입니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 절대 금기! 만약 환자의 혈압이 불안정하거나 고용량 승압제를 사용 중이라면 경장 영양을 절대 시작해서는 안 됩니다. 장허혈(bowel ischemia)이라는 치명적인 합병증이 발생할 수 있습니다.
- 주의! 영양 공급 전 반드시 비위관의 위치를 확인하고(흉부 X-ray), 위 잔여량(gastric residual volume)을 주기적으로 체크하여 위 마비(gastroparesis)나 흡인(aspiration) 위험을 평가해야 합니다.

현장 처치 프로토콜: 중증 외상 후 영양 지원 알고리즘:
1) 혈역학적 안정화 확인 (MAP > 65 mmHg, 승압제 용량 안정화)
2) 위장관 기능 평가 (장음 청진, 복부 팽만 여부 확인)
3) 경장 영양 우선 시도 (비위관/비장관)
4) 불가능하거나 불충분 시 정맥 영양 보충
5) 영양 목표 달성 여부 모니터링 (열량, 단백질 섭취량)

선배 응급구조사의 한마디: "응급구조사는 주로 현장과 이송 단계에서 활약하지만, 중증 외상 환자의 장기적인 회복 과정에서 '영양'이 얼마나 중요한지 아는 것도 중요해요. 특히 '혈역학적 불안정'이라는 상태가 경장 영양의 절대 금기라는 점은 꼭 기억하세요! 현장에서 쇼크 환자를 만나면 '이 환자는 지금 영양을 공급하면 안 되는 상태구나'라고 생각할 수 있어야 합니다. 이렇게 외상 환자의 전 과정을 이해하는 것이 진짜 실력입니다."

## 핵심 개념

- **대사 항진 상태 (Hypermetabolic State)** — 중증 외상 후 스트레스 호르몬 분비 증가로 기초 대사율이 상승하여 열량과 단백질 요구량이 증가하는 상태
- **경장 영양 (Enteral Nutrition, EN)** — 위장관을 통해 영양분을 공급하는 방법으로 장 점막 보호와 면역 기능 유지에 유리하며 가능하면 우선 선택
- **정맥 영양 (Parenteral Nutrition, PN)** — 정맥을 통해 영양분을 직접 공급하는 방법으로 경장 영양이 불가능할 때 사용하나 감염 및 대사 합병증 위험
- **장허혈 (Bowel Ischemia)** — 혈역학적으로 불안정한 상태에서 경장 영양 시 장으로의 혈류 부족으로 발생할 수 있는 치명적인 합병증
- **Ebb phase** — 중증 외상 후 초기 저하 단계로 쇼크, 조직 관류 저하, 대사율 감소가 특징이며 과도한 영양 공급이 금기인 시기

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