# 30세 여성이 주방에서 칼에 베여 왼쪽 전완부에 깊은 열상이 발생하였다. 상처 가장자리가 깨끗하고 출혈은 지혈되었으며, 환자는 파상풍 예방접종을 10년 전에 마지막으로 맞았다고 한다. 이 환자의 상처 관리에서 응급구조사가 판단해야 할 사항으로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 상처관리

## 문제

30세 여성이 주방에서 칼에 베여 왼쪽 전완부에 깊은 열상이 발생하였다. 상처 가장자리가 깨끗하고 출혈은 지혈되었으며, 환자는 파상풍 예방접종을 10년 전에 마지막으로 맞았다고 한다. 이 환자의 상처 관리에서 응급구조사가 판단해야 할 사항으로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 상처를 완전히 개방하여 배액을 유도해야 한다
2. 파상풍 톡소이드 추가 접종이 필요하다 **✔ 정답**
3. 파상풍 면역글로불린을 즉시 투여해야 한다
4. 상처가 깨끗하므로 파상풍 예방접종은 필요하지 않다
5. 항생제를 예방적으로 투여해야 한다

**정답: 2**

## 해설

파상풍 예방접종을 10년 전에 마지막으로 맞은 경우, 깨끗한 상처라도 파상풍 톡소이드 추가 접종이 필요하다. 면역글로불린은 오염된 상처이거나 접종력이 불확실한 경우 투여한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 응급 현장에서 흔히 마주치는 열상(열상/참상, Laceration) 환자 관리 시, 파상풍(Tetanus) 예방접종력 평가와 추가 접종(부스터, Booster)이 필요한지를 묻는 핵심 국시 빈출 개념이에요. 파상풍은 상처를 통해 파상풍균(Clostridium tetani)의 아포(spore)가 체내로 들어가 신경독소(tetanospasmin)를 분비하여 전신 근육 경직을 유발하는 심각한 감염 질환입니다. 따라서 상처의 종류(깨끗함/오염됨)와 환자의 예방접종 이력을 정확히 평가하여 적절한 예방 조치를 취하는 것이 응급구조사의 중요한 판단 사항입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 문제의 환자는 마지막 접종이 10년 전으로, 파상풍 면역이 충분하지 않은 상태입니다. 비록 상처가 깨끗하고 출혈이 지혈되었지만, 깨끗한 상처(Clean wound)라도 10년 이상 경과 시 파상풍 톡소이드(Td 또는 Tdap) 추가 접종(Booster)이 필요합니다. 이는 가장 최신의 파상풍 예방 가이드라인에 따른 표준 지침입니다. 따라서 **②번 파상풍 톡소이드 추가 접종이 필요하다**가 정답입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
- 혼동 주의! ①번 **상처를 완전히 개방하여 배액을 유도**: 이는 농양(abscess)이나 심부 감염(deep infection)이 의심될 때 필요한 수술적 처치입니다. 깨끗한 열상에는 해당되지 않으며, 응급구조사 업무 범위를 벗어난 처치입니다.
- ③번 **파상풍 면역글로불린(Tetanus Immune Globulin, TIG) 즉시 투여**: TIG는 이미 파상풍 독소에 노출되었거나 오염된 상처(Contaminated wound)에서 접종력이 불확실하거나 3회 미만인 경우에만 투여합니다. 깨끗한 상처에 접종력이 10년 전으로 확인된 이 환자에게는 불필요한 처치입니다.
- ④번 **상처가 깨끗하므로 파상풍 예방접종은 필요하지 않다**: 혼동 주의! 이는 가장 위험한 오해입니다. 상처가 깨끗하더라도 접종 간격이 10년 이상이면 추가 접종이 필요합니다. 이 기준을 잘못 알고 있으면 환자가 위험에 빠질 수 있습니다.
- ⑤번 **항생제 예방적 투여**: 항생제(antibiotics)는 세균 감염 예방을 위한 것이며, 파상풍(독소에 의한 질환) 예방과는 직접적인 관련이 없습니다. 파상풍 예방은 톡소이드와 면역글로불린이 핵심입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
파상풍 예방접종력에 따른 처치는 반드시 두 가지 축(깨끗한 상처 vs 오염된 상처)과 세 가지 접종 상태(3회 이상 완료/불확실 또는 미완료/마지막 접종 후 5년 또는 10년 경과)로 표를 그려 외워야 합니다. 오염된 상처의 기준은 흙, 타액, 대변, 녹슨 금속 등에 오염된 경우, 분쇄상, 관통상, 화상, 동상 등입니다.

개념 정리: 파상풍 예방 가이드라인 (Td/Tdap 기준)

| 접종 이력 | 깨끗한 상처 (Clean) | 그 외 상처 (오염, 열상 등) |
| --- | --- | --- |
| 3회 이상 접종 완료, 마지막 접종 후 5년 미만 | 추가 접종 불필요 | 추가 접종 불필요 |
| 3회 이상 접종 완료, 마지막 접종 후 5~10년 | 추가 접종 불필요 | 파상풍 톡소이드 (Td) 추가 접종 |
| 3회 이상 접종 완료, 마지막 접종 후 10년 초과 | 파상풍 톡소이드 (Td) 추가 접종 | 파상풍 톡소이드 (Td) 추가 접종 |
| 3회 미만 / 접종력 불확실 | 파상풍 톡소이드 (Td) 기초 접종 | 파상풍 톡소이드 (Td) 기초 접종 + 파상풍 면역글로불린(TIG) 투여 |

한눈에 비교!: **파상풍 톡소이드(Td/Tdap)** vs **파상풍 면역글로불린(TIG)**

| 구분 | 파상풍 톡소이드 (Td) | 파상풍 면역글로불린 (TIG) |
| --- | --- | --- |
| 성분 | 불활성화된 파상풍 독소 (항원) | 기성 항체 (면역글로불린) |
| 목적 | 능동 면역 형성 (장기 예방) | 수동 면역 제공 (즉시 방어) |
| 투여 대상 | 추가 접종 또는 기초 접종이 필요한 모든 환자 | 오염된 상처 + 접종력 불확실/미완료 환자 |
| 투여 부위 | 삼각근 근육주사 (IM) | 삼각근 또는 대퇴부 근육주사 (IM) / 상처 주위 국소 주사 가능 |

핵심 처치 포인트: 파상풍 예방은 **상처의 종류(깨끗함 vs 오염됨)와 접종 이력(완료 여부 및 경과 시간)**을 동시에 평가하여 결정합니다. TIG는 톡소이드와 절대 다른 주사기로, 다른 부위에 투여해야 합니다. (같은 부위에 동시 투여 금지)

암기 팁: "파상풍 예방, 기억하자! **5-10-10 법칙** - 5년 이내면 면제, 5~10년은 오염 상처만 추가, 10년 넘으면 깨끗해도 무조건 추가!"

국시 빈출 포인트: 파상풍 예방 문제는 항상 **"깨끗한 상처" + "마지막 접종 후 10년 경과"** 조건을 제시하여 '추가 접종이 필요하다'는 것을 맞추는 유형이 가장 자주 출제됩니다. 또는 '오염된 상처' + '접종력 불확실' 조건에서 TIG가 필요한지 묻는 변형 문제도 빈출입니다.

기출 변형 주의!: "녹슨 못에 발바닥을 찔린 환자(오염된 상처)가 파상풍 예방접종을 7년 전에 맞았다. 응급구조사가 가장 우선적으로 판단해야 할 처치는?" → 정답은 "파상풍 톡소이드 추가 접종"입니다. 이 경우 5~10년 사이의 오염 상처이므로 TIG는 필요 없습니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
"응급구조사 00님, 이송 중인 30세 여성 환자, 주방에서 칼에 베인 좌측 전완부 열상입니다. 환자분 말씀으로는 예방접종을 10년 전에 맞았다고 합니다. 상처는 깨끗하고 출혈은 지혈되었습니다. 이송할 응급실에 무전을 어떻게 넣을까요?"

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1.  **상처 평가**: 상처가 깨끗한지(Clean) 오염되었는지(Contaminated) 반드시 확인합니다. 깨끗함 = 가장자리가 깨끗하고, 흙/이물질/타액 등이 묻지 않은 상태.
2.  **접종력 확인**: 환자나 보호자에게 "마지막으로 파상풍 예방접종(파상풍 주사)을 언제 맞았습니까? 맞은 횟수는 몇 번입니까?"를 구체적으로 질문합니다. 기억이 불확실하면 "불확실(Unknown)"로 간주합니다.
3.  **처치 판단**: 위 개념 정리 표에 따라, 이 환자는 깨끗한 상처 + 10년 초과 경과이므로 핵심! **파상풍 톡소이드(Td) 추가 접종이 필요**합니다.
4.  **이송 및 보고**: 응급실로 이송하는 동안, 접종력과 상처 상태를 정리하여 의료진에게 인계하고, 추가 접종이 필요함을 명확히 전달합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
혼동 주의! **응급구조사는 파상풍 톡소이드나 면역글로불린을 투여할 수 없습니다.** 이는 의사의 처방(Medical Order)이 필요한 의료 행위입니다. 응급구조사의 역할은 정확한 상처 평가 및 접종력 파악을 통해 의료진에게 필요한 정보를 제공하고, 적절한 예방 접종이 이루어질 수 있도록 병원 선정 및 이송을 돕는 것입니다.

현장 처치 프로토콜: 열상 환자 평가 체크리스트
- 출혈 조절 여부 확인
- 상처 깊이 및 오염도 평가 (깨끗함/오염됨)
- 신경 및 혈관 손상 평가 (원위부 맥박, 감각, 운동 기능)
- 파상풍 예방접종력 확인 (마지막 접종일, 횟수)
- 필요 시 응급실 의료지도 요청

선배 응급구조사의 한마디
"선배, 열상 환자 만나면 가장 흔히 놓치는 게 바로 **파상풍 접종력 확인**이에요. 출혈 지혈에만 집중하다 보면, '언제 파상풍 주사 맞았어요?'라는 질문을 빼먹기 십상이죠. 하지만 이 간단한 질문이 환자의 생명을 좌우할 수 있어요. 구급일지에 접종력을 꼭 기록하고, 응급실에 인계할 때 '파상풍 톡소이드 추가 접종 필요합니다'라고 꼭 전달해 주세요! 이게 진짜 프로 구급대원의 자세입니다!"

## 핵심 개념

- **파상풍** — 파상풍균(Clostridium tetani)이 생산하는 신경독소(tetanospasmin)에 의해 전신 근육의 강직성 경련과 연축을 일으키는 급성 감염 질환입니다. 상처를 통해 균이 침입하며, 예방이 가장 중요합니다.
- **파상풍 톡소이드 (Tetanus Toxoid, Td)** — 불활성화된 파상풍 독소로 구성된 백신입니다. 체내에서 능동 면역을 유도하여 장기적인 파상풍 예방 효과를 제공하며, 추가 접종(Booster)이나 기초 접종에 사용됩니다.
- **파상풍 면역글로불린 (Tetanus Immune Globulin, TIG)** — 파상풍 독소에 대한 기성 항체(면역글로불린)를 함유한 제제입니다. 즉시적인 수동 면역을 제공하여 파상풍 발병을 예방하며, 오염된 상처 및 접종력이 불확실한 환자에게 투여합니다.
- **부스터 접종 (Booster Shot)** — 기초 접종 후 시간이 지나 감소된 면역력을 다시 강화하기 위해 추가로 실시하는 예방접종입니다. 파상풍의 경우 성인에서 10년마다 Td 백신으로 접종하는 것이 권장됩니다.
- **오염된 상처 (Contaminated Wound)** — 흙, 타액, 대변, 녹슨 금속 등 파상풍균 아포가 존재할 가능성이 높은 물질에 노출된 상처를 말합니다. 분쇄상, 관통상, 화상, 동상 등도 포함되며, 깨끗한 상처보다 더 적극적인 파상풍 예방 조치가 필요합니다.

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