# 65세 여성 대상자가 30분 전에 수술 후 통증으로 정맥 모르핀을 투여받았다. 외과 의사가 방금 개흉술 수술 동의서를 침대 옆 탁자에 놓아두고 간호사에게 1시간 후로 예정된 2단계 수술 전에 대상자의 서명을 받아 달라고 요청했다. 대상자는 졸려 보이고 발음이 어눌하며, 간호사에게 수술에 대해 다시 설명해 달라고 요청한다. 우선 간호 행위는 무엇인가?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362206&lang=ko  
> language: ko  
> subject: Assignment/Delegation/Supervision  
> category: MOC

## 문제

65세 여성 대상자가 30분 전에 수술 후 통증으로 정맥 모르핀을 투여받았다. 외과 의사가 방금 개흉술 수술 동의서를 침대 옆 탁자에 놓아두고 간호사에게 1시간 후로 예정된 2단계 수술 전에 대상자의 서명을 받아 달라고 요청했다. 대상자는 졸려 보이고 발음이 어눌하며, 간호사에게 수술에 대해 다시 설명해 달라고 요청한다. 우선 간호 행위는 무엇인가?

## 보기

1. 서명을 보류하고 현재 진정 수준(졸림·발음 흐림)을 기록하며, 환자가 이 시점에 informed consent 능력이 없다고 외과 의사에게 보고한다. **✔ 정답**
2. 대리인으로서 대상자의 배우자에게 동의서에 서명하도록 요청한다. 대상자가 너무 졸려서 동의할 수 없고, 절차가 곧 예정되어 있으며, 외과 의사가 지금 서명이 필요하기 때문이다.
3. 동의서를 대상자에게 소리내어 읽어주고, 대상자에게 절차의 주요 사항을 다시 말하도록 요청한 후, 정확하게 반복할 수 있으면 서명하도록 한다.
4. 수술 동의서에 대상자의 서명을 입회한다. 외과 의사가 이전에 절차를 설명했고, 대상자가 동의하여 끄덕였으며, 간호사의 역할은 서명을 입회하는 것이지 판단 능력을 평가하는 것이 아니기 때문이다.

**정답: 1**

## 해설

수술 동의서를 받으려면 대상자가 서명하는 순간 의사 결정 능력이 있어야 합니다. 의식이 명료하고 지남력이 있으며, 상당한 진정 상태에 있지 않고, 수술 절차, 위험, 이점 및 대안을 이해할 수 있어야 합니다. 최근 정맥 모르핀 투여와 현재 졸리고 발음이 어눌한 상태는 의사 결정 능력이 손상되었음을 나타냅니다. 우선 간호 행위는 서명을 연기하고 진정 정도를 기록한 후 외과 의사에게 알리는 것입니다. 외과 의사는 수술을 지연시키거나, 모르핀 약효가 사라질 때까지 기다리거나, 병원 정책에 따라 대안(사전 의료 지시서, 의료 대리인)을 모색할 수 있습니다. 선택지 4 — 진정된 대상자의 서명에 입회하는 것은 외과 의사가 설명한 시점과 관계없이 법적, 윤리적 위반입니다. 선택지 3 — 동의서를 읽어주고 내용을 다시 말해 보도록 요청하는 것은 의사 결정 능력을 회복시키지 못하며, 진정 상태가 자격을 박탈하는 요인입니다. 선택지 2 — 대상자가 의사 결정 능력을 유지하고 있는 동안(또는 주법에 따라 공식적으로 의사 결정 능력 상실이 문서화되기 전에는) 가족 구성원이 대리인으로 서명할 수 없으며, 일정상의 이유로 수술을 진행하는 것은 환자 자율성을 침해합니다.

## 심화 해설

임상 판단
NCJMM: 단서 인식(최근 IV morphine·졸림·발음 흐림·재설명 요청) → 단서 분석(진정으로 능력 손상; 지금 받는 동의는 무효) → 해결책(보류 + 기록 + 외과 의사 보고) → 행동(증인 X·진정 기록·보고) → 평가(능력 회복 후 또는 정당한 surrogate 절차 후에만 유효 동의).

암기 요령
No capacity = No consent. 진정·중독·유의미한 치매·심한 통증은 informed consent 능력을 박탈. 간호사 역할 = 자유롭고 능력 있는 동의의 증인 — 환자를 코칭하는 게 아니다.

한국 vs 미국 임상
한국 임상에서는 가족이 환자 대신 서명하는 경우가 흔하지만, 미국은 환자에게 능력이 있을 때 본인이 서명. 능력이 일시 손상되면 surrogate(advance directive 또는 주법상 next-of-kin) 절차. NCLEX는 진통제 후 서명·가족 surrogate으로 우회를 항상 오답.

## 임상 시나리오

임상 진료 가이드
AHA / Joint Commission informed consent 표준: 능력 평가는 (1) 시술 이해, (2) 위험·이익·대안 이해, (3) 결정·전달 능력, (4) 유의미한 손상(진정·중독·심각한 정신과적 증상) 부재. 외과 의사가 동의를 받고 간호사가 자발성과 능력 외관을 검증·증인.

주의
NCLEX 빈출 함정: (1) "의사가 이미 설명했음" → 서명 시 능력 여전히 필요, (2) "환자 진정 중 가족 서명" → 자율성·법적 위계 우회, (3) "환자가 다시 말해 확인" → 진정으로부터 능력을 회복시키지 않음. 정답은 항상 보류·기록·의사 보고.

## 핵심 개념

- **의사결정 능력(Decision-making capacity)** — 임상·법적 능력으로 (a) 시술과 위험·이익·대안 이해, (b) 본인에게의 적용 인지, (c) 선택 추론, (d) 결정 전달 가능성. 능력은 변동적(진정·섬망·중독)이며 서명 시점에 평가.
- **Informed consent (사전 동의)** — 능력이 있는 환자가 진단·시술·위험·이익·대안·거부 옵션에 대한 충분한 정보를 받고 자발적으로 시술에 동의하는 법적·윤리적 절차. 의사가 동의를 받고, 간호사가 자발성과 명백한 능력을 증인·검증.
- **Surrogate 의사결정자 위계** — 환자에게 능력이 없을 때 결정 권한 순서: (1) advance directive / healthcare proxy, (2) 법원 지정 후견인, (3) 배우자, (4) 성인 자녀, (5) 부모, (6) 성인 형제, (7) 가까운 친구 (대부분 주법; 관할에 따라 순서 변동). 능력 부재가 정식 문서화된 경우에만 사용.

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