# 65歳の女性患者は、術後の疼痛に対して30分前にモルヒネを静脈内投与されました。外科医はベッドサイドテーブルに開胸術のインフォームドコンセント用紙を置いたところで、看護師に、1時間後に予定されている第2段階の手術の前に患者の署名を得るよう依頼しました。患者は眠そうに見え、ろれつが回らず、看護師に手術の説明を再度求めています。優先される看護行為はどれですか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362206&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Assignment/Delegation/Supervision  
> category: MOC

## 問題

65歳の女性患者は、術後の疼痛に対して30分前にモルヒネを静脈内投与されました。外科医はベッドサイドテーブルに開胸術のインフォームドコンセント用紙を置いたところで、看護師に、1時間後に予定されている第2段階の手術の前に患者の署名を得るよう依頼しました。患者は眠そうに見え、ろれつが回らず、看護師に手術の説明を再度求めています。優先される看護行為はどれですか。

## 選択肢

1. 署名を保留し、現在の鎮静レベル(眠気·発音不明瞭)を記録し、患者が現時点でinformed consentの判断能力を持たないと外科医に報告する。 **✔ 正解**
2. 患者が眠気のため同意できる状態でなく、手技が間もなく予定されており、外科医が今すぐ署名を必要としているため、患者の配偶者に代理署名を依頼する。
3. 患者に同意書を読み聞かせ、手技の主なポイントを復唱してもらい、正確に復唱できれば署名してもらう。
4. 外科医が先に手技の説明をしており、患者が同意のうなずきを示したため、同意書への患者の署名を証人として立ち会う。看護師の役割は署名の証人となることであり、判断能力の評価ではない。

**正解: 1**

## 解説

インフォームドコンセントでは、署名時に患者が意思決定能力を有していることが必要です。すなわち、意識清明で見当識があり、強い鎮静状態になく、手術の内容、リスク、利益、代替案を理解できる状態である必要があります。最近のモルヒネ静脈内投与に加え、現在の傾眠傾向とろれつの回らなさは、能力が低下していることを示しています。優先される看護行為は、署名を延期し、鎮静レベルを記録し、外科医に通知することです。外科医は、手術を延期したり、モルヒネの効果が切れるのを待ったり、施設の方針に従って代替手段（事前指示書、医療代理者）を取ることがあります。選択肢4：鎮静状態の患者からの署名に立ち会うことは、外科医がいつ説明したかに関わらず、法的・倫理的な違反です。選択肢3：用紙を読み上げて復唱を求めることは能力を回復させません。鎮静が問題なのです。選択肢2：患者が能力を保持している間（または州法に従って正式な能力喪失が記録される前）は、家族が代理人として署名することはできません。スケジュール上の理由で手続きを進めることは患者の自律性を侵害します。

## 詳細解説

臨床判断
NCJMM：手がかり認識(最近のIV morphine·眠気·発音不明瞭·再説明要請) → 手がかり分析(鎮静で能力低下；今得る同意は無効) → 解決策(保留 + 記録 + 外科医報告) → 行動(証人にならない·鎮静記録·報告) → 結果評価(能力回復後または正当なsurrogate手続き後にのみ有効同意)。

記憶のコツ
No capacity = No consent。鎮静·中毒·有意な認知症·激痛はinformed consent能力を奪う。看護師の役割 = 自由で能力ある同意の証人 — 患者にコーチングするのではない。

韓国 vs 米国 臨床
韓国臨床では家族が患者に代わって署名することが多いが、米国は患者に能力がある時は本人が署名。一時的に能力がなければsurrogate(advance directiveまたは州法上のnext-of-kin)手続き。NCLEXは鎮痛薬投与後の署名·家族surrogateで回避を常に誤答。

## 臨床シナリオ

臨床診療ガイド
AHA / Joint Commission informed consent標準：能力評価は(1)手技理解、(2)危険·利益·代替の理解、(3)決定·伝達能力、(4)有意な障害(鎮静·中毒·重度の精神症状)の不在。外科医が同意を取得し看護師が自発性と能力の外観を検証·証人。

注意
NCLEX頻出ワナ：(1)「医師が既に説明済み」 → 署名時に能力依然必要、(2)「患者鎮静中に家族署名」 → 自律性·法的階層の回避、(3)「患者に復唱させて確認」 → 鎮静から能力を回復させない。正解は常に保留·記録·医師報告。

## 重要概念

- **判断能力(Decision-making capacity)** — 臨床·法的能力で(a)手技と危険·利益·代替の理解、(b)自分への適用認識、(c)選択推論、(d)決定伝達可能性。能力は変動的(鎮静·せん妄·中毒)で、署名時点で評価。
- **Informed consent(同意)** — 能力ある患者が診断·手技·危険·利益·代替·拒否選択肢について十分な情報を受け、自発的に手技に同意する法的·倫理的プロセス。医師が同意を取得し、看護師が自発性と外見上の能力を証人·検証。
- **Surrogate意思決定者階層** — 患者に能力がない時の決定権限の順序：(1) advance directive / healthcare proxy、(2)裁判所指定後見人、(3)配偶者、(4)成人子、(5)親、(6)成人兄弟、(7)親しい友人(多くの州法；管轄により順序変動)。能力欠如が正式に文書化された場合のみ使用。

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