# 72歳の男性患者が左下肢深部静脈血栓症（DVT）のため、ヘパリンの持続静脈内投与を受けている。午前6時のaPTTは110秒（治療目標60～80秒）である。看護師は、淡いピンク色の尿、歯磨き時の歯肉出血、前腕に新たに生じた4cmの皮下出血を確認した。バイタルサインは血圧138/84、心拍数92、呼吸数18、体温36.7℃、SpO2 97％である。最優先の看護行為はどれか。

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> language: ja  
> subject: System-Specific Assessments  
> category: ROR

## 問題

72歳の男性患者が左下肢深部静脈血栓症（DVT）のため、ヘパリンの持続静脈内投与を受けている。午前6時のaPTTは110秒（治療目標60～80秒）である。看護師は、淡いピンク色の尿、歯磨き時の歯肉出血、前腕に新たに生じた4cmの皮下出血を確認した。バイタルサインは血圧138/84、心拍数92、呼吸数18、体温36.7℃、SpO2 97％である。最優先の看護行為はどれか。

## 選択肢

1. 施設の標準プロトコルに従い、治療域を超えるaPTTに対してIVヘパリンの投与速度を25%減少させ、6時間後にaPTTを再チェックして患者の抗凝固状態を再評価する計画を立てる。
2. 患者に出血予防策を講じ、歯肉を直接圧迫する一方、ヘパリンの静脈内持続投与は現在の速度で継続する。ヘパリンの半減期が短いため、aPTTは数時間で自然に低下すると判断する。
3. ヘパリンの持続静脈内投与を中止し、直ちに医師へ報告して追加指示（必要に応じたプロタミン硫酸塩投与を含む）を受ける。出血予防策を実施し、医師の指示に従ってaPTTとCBCを再検査する準備をする。 **✔ 正解**
4. ビタミンK 10 mgを数分かけて緩徐に静注する。これはヘパリン過量投与時の推奨解毒薬であり、その後30分後にaPTTを再評価して治療域まで低下したことを確認する。

**正解: 3**

## 解説

aPTT 110秒は目標の60〜80秒を大きく上回り、血尿、歯肉出血、皮下出血は活動性出血を示す。選択肢3が正しい。ヘパリン持続投与を中止し、医師に直ちに報告して出血予防策を講じ、指示されたCBCとaPTTの再検査およびプロタミン硫酸塩投与に備える。選択肢1は誤りである。投与速度を下げるだけで6時間待つと、活動性出血への対応が遅れる。選択肢2は誤りである。出血中に現在の速度でヘパリンを継続すると危険な抗凝固状態が続き、局所圧迫は投与中止の代わりにならない。選択肢4は誤りである。ビタミンKはワルファリンを拮抗する薬剤であり、ヘパリンの拮抗薬はプロタミン硫酸塩である。

## 詳細解説

臨床判断
NCJMM：手がかり認識(aPTT 110 vs 目標60–80 + 活動性出血：血尿·歯肉滲出·新紫斑) → 手がかり分析(heparin過抗凝固；臨床的に有意な出血) → 解決策(注入中止 + 処方医報告 + 出血予防 + protamine準備) → 行動(中止·報告·予防策·拮抗薬準備) → 結果評価(aPTT低下·出血制御·大出血回避)。

記憶のコツ
Heparin拮抗薬=Protamine sulfate, Warfarin拮抗薬=Vitamin K。混同しないこと。aPTT > 2.5 × 対照または>100秒 + 活動性出血は即時STOP。

韓国 vs 米国 臨床
韓国臨床ではaPTT結果を回診まで待ったり25%減速のstanding orderを適用することがあるが、NCLEXは活動性出血を伴うcritical labには即時STOP + 即時報告を要求。heparin拮抗薬としてvitamin Kを選ぶのは常に誤答。

## 臨床シナリオ

臨床診療ガイド
ACCP / Chest heparinガイドライン：治療aPTT目標は通常1.5–2.5 × 対照(施設別、通常60–80秒)。危険値上昇(>2.5 × 対照または>100秒)に臨床的出血を伴えば即時中止 + 報告。Protamine sulfate用量：1 mgが直前2–3時間投与のheparin約100単位を中和、単回最大50 mg。急速静注は低血圧/anaphylaxis危険。

注意
Heparin=Protamine、Warfarin=Vitamin K、tPA=Aminocaproic acid、LMWH=Protamine(部分)。NCLEX頻出ワナ — 拮抗薬対応でvitamin K誤答。出血予防策：軟毛歯ブラシ·電気カミソリ·転倒予防·便秘予防(Valsalva回避)·IM注射回避·穏やかな吸引·静脈穿刺部圧迫。

## 重要概念

- **活性化部分トロンボプラスチン時間(aPTT)** — 内因性凝固経路の検査。heparin治療時の治療目標は通常1.5–2.5 × 対照(通常60–80秒)。>100秒または>2.5 × 対照で臨床的出血を伴えば即時中止と処方医報告が必要。
- **Protamine sulfate** — Heparin過量の拮抗薬(antidote)。用量：1 mgが直前2–3時間投与のheparin約100単位を中和、単回最大50 mg。静注は緩徐に — 急速投与は低血圧やanaphylaxis危険。魚アレルギーや既往protamine曝露の患者で特に注意。
- **出血予防策(Bleeding precautions)** — 抗凝固中の出血リスクを最小化する看護介入：軟毛歯ブラシ、電気カミソリ、IM注射回避、転倒予防、便秘予防(Valsalva回避)、穏やかな吸引、爪のケア注意、静脈穿刺部の圧迫ドレッシング。

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