# 70세 여성이 토혈을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 평소 고혈압과 당뇨병으로 약물을 복용 중이며, 내원 30분 전에 커피색 구토물을 보았다고 한다. 활력 징후는 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.5℃이다. 다음 중 이 환자에게 가장 먼저 시행해야 할 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362005  
> language: ko  
> subject: 소화기계 응급

## 문제

70세 여성이 토혈을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 평소 고혈압과 당뇨병으로 약물을 복용 중이며, 내원 30분 전에 커피색 구토물을 보았다고 한다. 활력 징후는 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.5℃이다. 다음 중 이 환자에게 가장 먼저 시행해야 할 처치는?

## 보기

1. 정맥로 확보 및 수액 공급 **✔ 정답**
2. 비위관 삽입 및 위 세척
3. 기관 내 삽관 및 인공호흡기 적용
4. 상부 위장관 내시경 검사
5. 프로톤펌프억제제 정맥 투여

**정답: 1**

## 해설

토혈 환자에서 저혈압과 빈맥이 동반된 경우 출혈성 쇼크가 진행 중임을 의미하므로, 가장 먼저 정맥로를 확보하고 수액을 공급하여 혈압을 유지하는 것이 우선이다. 비위관 삽입이나 내시경 검사는 혈역학적 안정화 후에 시행한다. 기관 내 삽관은 기도 보호가 필요한 경우에 고려한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 상부위장관 출혈(Upper GI Bleeding) 환자의 초기 평가 및 처치 순서를 묻는 전형적인 국시 빈출 문제예요. 환자가 토혈(Hematemesis)을 보였고, 활력징후가 혈압 90/60 mmHg(수축기 저혈압), 맥박 110회/분(빈맥)으로 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)의 전형적인 소견을 보이고 있어요. 이러한 불안정한 혈역학 상태에서는 추가 출혈을 막고 장기 관류를 유지하는 것이 생명 구조의 최우선 과제입니다. 따라서 기도(Airway), 호흡(Breathing), 순환(Circulation)의 ABC 평가 원칙에 따라, **순환( Circulation )을 지지하기 위해 즉시 정맥로(IV Line)를 확보하고 수액을 공급하는 것이 가장 먼저 시행해야 할 처치입니다.**

**정답 근거 (Answer Rationale)**
토혈 환자에서 저혈압과 빈맥은 상당량의 혈액 손실(약 30% 이상)이 발생했음을 시사합니다. 핵심! 이러한 활력징후 불안정(Unstable Vital Signs) 환자에게는 진단적 검사나 처치를 시행하기 전에, **우선적으로 2개의 굵은 정맥로(14~16G)를 확보하고 등장성 수액(Isotonic Crystalloid, 예: Lactated Ringer's)을 신속 주입**하여 혈압을 유지해야 합니다. 이것은 쇼크 환자 소생술(Resuscitation)의 기본 원칙입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! ②번 비위관(NG Tube) 삽입 및 위 세척(Gastric Lavage)은 과거에 시행되던 방법이나, 현재는 활동성 출혈을 악화시키고 흡인 위험을 높일 수 있어 불안정한 환자에게는 권장되지 않습니다. 혈역학적 안정화 후에나 고려할 수 있습니다.
③번 기관내삽관(Endotracheal Intubation) 및 인공호흡기 적용은 환자의 의식 수준이 저하되어 기도 보호가 필요한 경우(예: 혈액 흡인 위험)에 고려합니다. 이 환자의 경우 의식 수준에 대한 언급이 없으므로 최우선 처치가 아닙니다.
④번 상부 위장관 내시경(EGD)은 출혈 부위를 확인하고 지혈하는 확진 및 치료 방법이지만, **쇼크 상태에서는 시행이 금기**입니다. 먼저 소생술(Resuscitation)로 환자를 안정시킨 후에 시행해야 합니다.
⑤번 프로톤펌프억제제(PPI) 정맥 투여는 소화성 궤양 출혈 시 재출혈률을 낮추는 보조 치료이지만, **정맥로 확보와 수액 공급 같은 생명 구조 처치보다 우선될 수 없습니다.**

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
위장관 출혈 환자의 전반적인 처치 순서를 기억하세요: **1. 혈역학적 안정화 (ABC, 수액 소생술) → 2. 출혈량 평가 (혈액 검사, 수혈 준비) → 3. 진단 및 지혈 (내시경, 중재적 시술)**. 또한 혼동 주의! '혈변(Melena)'과 '토혈(Hematemesis)'을 구분하고, 토혈 시 '커피색 구토물(Coffee-ground emesis)'은 위산에 의해 혈액이 변색된 것으로 활동성 출혈이 다소 느리거나 멈춘 상태일 수 있지만, 본 환자의 활력징후로 보아 심각한 활동성 출혈이 진행 중임을 알 수 있습니다.

개념 정리: 상부위장관 출혈 환자 초기 평가 및 처치

| 단계 | 처치 내용 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1. 1차 평가(Primary Survey) | A: 기도 확인 및 보호 B: 호흡 평가 C: 순환 평가 (맥박, 혈압, 피부색) D: 의식 수준 평가 E: 노출/체온 유지 | 생명을 위협하는 상태를 즉시 파악 |
| 2. 순환 지지 (최우선) | 큰 구경 정맥로(14-16G) 2개 확보, 등장성 수액 신속 주입, 필요 시 수혈 준비 | 저혈량성 쇼크 교정 및 장기 관류 유지 |
| 3. 2차 평가 & 처치 | 혈액 검사 (CBC, PT/aPTT, LFT), 혈액형 검사, 비위관 삽입 (선택적), 약물 투여 (PPI, Terlipressin 등) | 출혈 정도 평가 및 추가 출혈 예방 |
| 4. 최종 치료 | 상부 위장관 내시경 (EGD)을 통한 지혈, 또는 수술/중재적 시술 | 근본적인 출혈 부위 확인 및 치료 |

한눈에 비교!: **상부위장관 출혈 vs 하부위장관 출혈**

| 구분 | 상부위장관 (Treitz 인대 상방) | 하부위장관 (Treitz 인대 하방) |
| --- | --- | --- |
| 주요 원인 | 소화성 궤양, 위염, 식도정맥류, Mallory-Weiss 증후군 | 게실증, 대장암, 염증성 장질환, 치핵 |
| 주요 증상 | 토혈(Hematemesis), 흑색변(Melena) | 혈변(Hematochezia), 선홍색 변 |
| 초기 처치 | 정맥로 확보 및 수액 공급 (쇼크 시 우선) | 정맥로 확보 및 수액 공급 (쇼크 시 우선) |
| 확진 검사 | 상부 위장관 내시경(EGD) | 대장내시경(Colonoscopy) |

핵심 처치 포인트: 쇼크가 의심되는 위장관 출혈 환자에서 최우선 처치는 **정맥로 확보와 수액 소생술**입니다. 절대 쇼크 상태에서 내시경 등 진단적 시술을 먼저 시행해서는 안 됩니다.

암기 팁: 위장관 출혈 환자 처치 순서는 **"길을 먼저 내주고(IV Line), 물을 길어주고(Fluid), 불을 끄고(약물/내시경)"**라고 기억하세요. 환자가 불안정하면 무조건 안정화부터!

국시 빈출 포인트: "토혈 환자의 최우선 처치", "저혈압/빈맥 동반 시 먼저 할 일", "쇼크 시 내시경의 적응증"이 항상 연결되어 출제됩니다. ABC 평가 원칙을 떠올리며 풀면 정답률이 높아집니다.

기출 변형 주의!: "환자가 의식이 혼미하고 활력징후가 불안정한 토혈 환자에게 1급 응급구조사가 직접 의료지도 하에 시행할 수 있는 가장 적절한 처치는 무엇인가?"와 같이 업무범위와 연결될 수 있습니다. 이때도 정맥로 확보 및 수액 공급이 정답입니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
"구급대원입니다! 70세 여성 환자, 30분 전에 커피색 토혈을 했습니다. 현재 의식은 명료하나 창백해 보이고 식은땀을 흘리고 있습니다. 혈압 90/60, 맥박 110입니다." 이러한 교신을 받고 현장에 도착했다고 생각해보세요.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **현장 안전 확인**: 구토물에 의한 오염 위험, 환자 낙상 위험 확인.
2. **1차 평가 (Primary Survey)**: 기도(A)가 혈액이나 구토물로 막히지 않았는지 확인 (환자를 옆으로 눕히거나 흡인 준비). 호흡(B)은 빠르지만 산소포화도를 확인하고, 순환(C)은 즉시 요골동맥 맥박을 촉지합니다. 핵심! 환자의 수축기 혈압이 90mmHg로 측정되면 쇼크(Shock) 상태로 판단하고 즉시 **큰 구경의 정맥로(IV) 확보를 준비**합니다. 구급차 내에서도 등장성 수액을 빠르게 주입합니다.
3. **2차 평가 (Secondary Survey) 및 이송**: 환자의 과거력(고혈압, 당뇨, 복용 약물: 특히 아스피린, 와파린 같은 항혈소판제/항응고제)을 확인합니다. **이송 중 지속적인 활력징후 모니터링**이 필수입니다. 활력징후가 더 떨어지거나 의식이 저하되면 직접 의료지도 하에 기도 보조를 준비하고, 권역응급의료센터나 상부위장관 출혈 치료가 가능한 병원으로 이송을 결정합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 금기사항: 불안정한 환자에게 비위관을 무리하게 삽입하거나, 환자를 앉힌 상태로 내시경을 보내려 하면 안 됩니다.
- 핵심! 1급 응급구조사 업무범위 내에서 정맥로 확보와 수액 공급은 직접 의료지도 또는 자격 범위 내에서 시행 가능한 핵심 처치입니다. 약물 투여(예: PPI)는 의료지도에 따라 가능하지만, 우선순위는 수액입니다.
- 이송 중 구토로 인한 **기도 흡인(Aspiration) 예방**을 위해 환자를 항상 옆으로 눕히거나 흡인기를 준비해야 합니다.

현장 처치 프로토콜: 상부위장관 출혈 의심 시 체크리스트
☐ 기도 개방성 및 흡인 위험 평가
☐ 큰 구경 정맥로 2개 확보 및 수액 주입 시작 (Lactated Ringer's 500mL ~ 1L 빠르게)
☐ 활력징후 (혈압, 맥박, 호흡수, 의식 수준) 5분 간격 재측정
☐ 산소 공급 (SpO₂ 94% 이상 유지)
☐ 과거력 청취 (항응고제 복용 여부, 간 질환 등)
☐ 이송 병원 선정 (출혈 치료 가능한 응급실)

선배 응급구조사의 한마디
"여러분, 토혈 환자를 만났을 때 가장 무서운 것은 '구토물' 자체가 아니라, 그 뒤에 숨겨진 '출혈성 쇼크'예요! 환자가 창백하고 땀을 흘리며 혈압이 떨어지고 있다면, 내 손으로 할 수 있는 가장 중요한 일은 즉시 '길(IV)을 뚫고 물(수액)을 넣어' 환자의 생명을 지키는 겁니다. 내시경은 병원 의사 선생님이 안정된 환자에게 하시는 일이고, 우리는 현장에서 생명줄을 당기는 사람이라는 걸 잊지 마세요!"

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