# 35세 남성이 심한 구토 후 갑작스러운 토혈을 주소로 내원하였다. 구토물은 선홍색 혈액이 섞여 있다. 환자는 과음 후 구토가 있었다고 진술한다. 다음 중 가장 의심되는 질환은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362003  
> language: ko  
> subject: 소화기계 응급

## 문제

35세 남성이 심한 구토 후 갑작스러운 토혈을 주소로 내원하였다. 구토물은 선홍색 혈액이 섞여 있다. 환자는 과음 후 구토가 있었다고 진술한다. 다음 중 가장 의심되는 질환은?

## 보기

1. 식도 정맥류 파열
2. 십이지장 궤양 출혈
3. 출혈성 위염
4. 말로리-바이스 증후군 **✔ 정답**
5. 위궤양 출혈

**정답: 4**

## 해설

과음 후 심한 구토에 이어 발생한 토혈은 말로리-바이스 증후군이 가장 의심된다. 이는 식도-위 접합부의 점막 열상으로 인한 출혈이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 상부위장관 출혈(Upper GI Bleeding)의 원인 감별에 관한 전형적인 국시 빈출 유형입니다. 특히 **구토 후 토혈(Post-emetic Hematemesis)**이라는 명확한 병력이 단서입니다. 과음 후 심한 구토로 인해 위내압이 급격히 상승하면서 식도-위 접합부(Esophagogastric Junction)의 점막이 찢어져 발생하는 출혈이 가장 의심됩니다. 이를 말로리-바이스 증후군(Mallory-Weiss Syndrome)이라고 합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**

핵심! 환자의 병력(과음 후 심한 구토 → 선홍색 토혈)은 전형적인 말로리-바이스 증후군(Mallory-Weiss Syndrome)의 임상 양상입니다. 출혈 부위가 식도-위 접합부의 점막 열상이므로, 구토물에 선홍색 혈액이 섞여 나오는 것이 특징입니다. 대개 출혈은 저절로 멈추지만, 심한 경우 내시경 지혈술이 필요할 수 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

혼동 주의! ①번 식도 정맥류 파열은 대개 간경변증 환자에서 발생하며, 심한 구토 없이도 갑작스럽게 대량 토혈이 발생하는 경우가 많습니다. ②번 십이지장 궤양 출혈과 ⑤번 위궤양 출혈은 구토와 직접적인 연관성보다는 속쓰림, 상복부 통증 등이 선행될 수 있으며, 출혈 양상도 흑색변(Melena)이 동반되는 경우가 흔합니다. ③번 출혈성 위염은 비스테로이드성 소염제(NSAIDs) 복용, 심한 스트레스 등으로 인해 발생하며, 구토 후 급성 발병보다는 지속적인 소량 출혈이 특징입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**

상부위장관 출혈의 원인 감별 시 중요한 것은 출혈의 **양상(선홍색 vs. 커피 찌꺼기색)**과 **동반 증상(구토 선행 유무, 흑색변 동반 유무, 간 질환 병력)**입니다. 선홍색 토혈은 활동성 출혈을, 커피 찌꺼기색 구토물은 위산에 의해 혈액이 변색된 것을 의미합니다.

개념 정리: 상부위장관 출혈의 주요 원인 비교

| 질환 | 주요 기전 | 병력/위험인자 | 출혈 양상 |
| --- | --- | --- | --- |
| 말로리-바이스 증후군 | 식도-위 접합부 점막 열상 | 심한 구토/과음/임신 입덧 | 구토 후 선홍색 토혈 |
| 식도 정맥류 파열 | 간경변증 문맥압 항진 | 간 질환(황달, 복수) | 갑작스러운 대량 토혈 |
| 소화성 궤양 출혈 | 위산/펩신에 의한 점막 손상 | 헬리코박터 감염/NSAIDs | 흑색변 또는 토혈 |
| 출혈성 위염 | 약물/스트레스로 인한 미란 | NSAIDs/알코올/중환자 | 소량 반복 출혈, 토혈 가능 |

한눈에 비교!

- **말로리-바이스 vs. 식도 정맥류 파열**: 둘 다 토혈이지만, 심한 구토 후 발생하면 말로리-바이스, 간 질환 병력이 있으면서 구토 없이 갑자기 대량 출혈하면 식도 정맥류 파열을 의심합니다.

암기 팁

말로리-바이스 증후군: **"구토(嘔吐) + 벌겋게(선홍색) 토혈(吐血)"**이라는 두 가지 키워드를 기억하세요. 식도가 찢어져서 피가 나는 겁니다.

국시 빈출 포인트

국시에서는 말로리-바이스 증후군의 **원인(심한 구토)**과 **병태생리(식도-위 접합부 점막 열상)**를 직결해서 묻는 문제가 자주 출제됩니다. 또한, 응급 내시경(Esophagogastroduodenoscopy, EGD)이 진단 및 치료의 표준이라는 점도 함께 알아두세요.

기출 변형 주의!

"술을 많이 마신 후 구토를 하다가 피를 토했습니다"라는 시나리오에서, 환자가 간경변증 병력이 없다면 말로리-바이스 증후군을, 간경변증 병력이 있다면 식도 정맥류 파열을 우선 의심해야 합니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**

구급대원이 신고를 받고 출동했습니다. 30대 남성이 집에서 과음 후 구토를 심하게 하다가 선홍색 피를 약 300mL 가량 토했다고 가족이 진술합니다. 환자는 의식이 명료하나, 창백한 안색을 보이고 맥박이 빨라져 있습니다(분당 110회). 응급구조사는 환자 평가와 병원 이송 중 어떤 점에 유의해야 할까요?

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**

1.  **1차 평가(Primary Survey: ABCDE)**: 기도 유지(기도 보호 반사 확인), 호흡(빈호흡 확인, 흡인 위험 방지를 위한 측위 고려), 순환(쇼크 징후 확인: 빈맥, 창백, 차가운 사지). 핵심! 대량 출혈이 아니라면 생체징후가 비교적 안정적일 수 있습니다. 2.  **응급처치**: 산소 공급(비재호흡 마스크 10~15L/min), 정맥로 확보(Intravenous Access) 및 생리식염수 수액 공급. 구토물 흡인 방지를 위해 환자를 좌측 측와위(Left Lateral Decubitus Position)로 눕히는 것이 좋습니다. 3.  **이송**: 안정적인 상태라도 재출혈 가능성이 있으므로, 활력징후(Vital Signs)를 지속적으로 모니터링하며 응급실로 이송합니다. 병원 도착 전 내시경이 가능한 병원 정보를 파악해 두는 것이 좋습니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**

1급 응급구조사 업무범위 내에서 기도 유지 및 흡인 방지가 가장 중요합니다. 환자가 토혈을 반복할 수 있으므로 흡인(Suction) 장비를 항상 준비합니다. 환자에게 물을 먹이거나 음식물을 섭취하게 해서는 안 됩니다(NPO 유지). 쇼크 징후가 악화되면 직접 의료지도(Direct Medical Direction)를 통해 수액 투여 속도를 조절할 수 있습니다.

선배 응급구조사의 한마디

"구토 후 토혈 환자를 만나면 '얼마나 많이 피를 쏟았는가'도 중요하지만, 더 중요한 건 **지금 환자의 상태가 안정적인가(쇼크에 빠지고 있지 않은가)**를 평가하는 거예요. 창백하고 식은땀을 흘리며 맥박이 빨라지고 있다면 적극적인 수액과 함께 신속한 병원 이송이 생명을 구하는 지름길입니다! 구토물을 얼마나 닦았는지, 환자를 어떻게 편하게 눕혔는지 같은 기본이 가장 중요해요."

## 핵심 개념

- **토혈** — 혈액을 구토하는 것으로, 상부위장관 출혈의 주요 증상입니다. 선홍색은 활동성 출혈, 커피 찌꺼기색은 위산에 의해 변색된 것을 의미합니다.
- **말로리-바이스 증후군** — 심한 구토, 기침 등으로 인해 식도-위 접합부의 점막이 찢어져 발생하는 출혈을 말합니다.
- **상부위장관 출혈** — 식도, 위, 십이지장에서 발생하는 출혈로, 토혈이나 흑색변으로 나타납니다. 원인으로는 소화성 궤양, 정맥류 파열, 말로리-바이스 증후군 등이 있습니다.
- **흑색변** — 검은색 변으로, 상부위장관 출혈 시 혈액이 장내 세균에 의해 분해되어 나타납니다.
- **식도 정맥류 파열** — 간경변증 등으로 문맥압이 항진되어 식도 정맥이 확장되었다가 파열되는 것으로, 대량 출혈을 일으키는 응급 상황입니다.

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