# 70세 여성이 복부 팽만과 변비를 호소하며 내원하였다. 환자는 3일간 배변을 보지 못했으며, 간헐적인 복통을 호소한다. 복부 청진에서 고음의 장음이 청진된다. 다음 중 가장 의심되는 질환은?

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> language: ko  
> subject: 소화기계 응급

## 문제

70세 여성이 복부 팽만과 변비를 호소하며 내원하였다. 환자는 3일간 배변을 보지 못했으며, 간헐적인 복통을 호소한다. 복부 청진에서 고음의 장음이 청진된다. 다음 중 가장 의심되는 질환은?

## 보기

1. 장폐색증 **✔ 정답**
2. 급성 충수염
3. 급성 위염
4. 급성 췌장염
5. 담낭염

**정답: 1**

## 해설

복부 팽만, 변비, 간헐적 복통, 고음의 장음은 장폐색증의 전형적인 증상이다. 기계적 장폐색에서 초기에는 장음이 항진된다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 복부 증상과 청진 소견을 바탕으로 장폐색증(Intestinal Obstruction)을 감별 진단하는 전형적인 국시 빈출 문제예요. 환자가 3일간 배변을 보지 못한 점, 간헐적인 복통, 그리고 특히 핵심! 청진에서 ‘고음의 장음(High-pitched Bowel Sounds)’이 들린다는 점이 진단의 결정적 단서입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**

장폐색증은 장 내용물의 통과가 기계적 또는 기능적으로 막힌 상태를 말해요. 혼동 주의! 단순 변비(Constipation)와 달리 장폐색증은 ‘완전 폐색’의 경우 가스와 대변 모두 배출되지 않아 복부 팽만이 심하고, 초기에는 장이 막힌 부분을 뚫기 위해 연동운동이 항진되면서 고음의 장음(‘딩동’ 소리)이 청진됩니다. 시간이 지나 장벽이 허혈(Ischemia) 상태에 빠지면 장음이 소실되는 ‘침묵하는 복부(Silent Abdomen)’로 진행될 수 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**

①번 장폐색증(Intestinal Obstruction)이 정답입니다. 70세 고령 환자에서 변비, 복부 팽만, 간헐적 복통, 그리고 고음의 장음(High-pitched Bowel Sounds)은 전형적인 기계적 장폐색(Mechanical Obstruction)의 임상 양상입니다. 특히 노인에서 원인으로 대장암(Colon Cancer)이나 유착(Adhesion)에 의한 폐색이 흔해요. 단순 복부 촬영(Plain Abdomen)에서 ‘계단 모양의 액체-공기 음영(Stepladder Air-fluid Levels)’이 관찰될 수 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

②번 급성 충수염(Acute Appendicitis): 전형적인 증상은 혼동 주의! 복통이 상복부나 배꼽 주위에서 시작하여 우하복부(Right Lower Quadrant, McBurney 점)로 이동하며, 오심·구토, 발열, 백혈구 증가증이 동반됩니다. 변비보다는 설사가 동반될 수 있으나 장폐색처럼 고음의 장음이 주증상은 아닙니다.

③번 급성 위염(Acute Gastritis): 상복부 통증, 속 쓰림, 오심, 구토가 주 증상이며 장음 항진보다는 정상이거나 감소할 수 있습니다. 변비와 복부 팽만은 주요 증상이 아니에요.

④번 급성 췌장염(Acute Pancreatitis): 심한 상복부 통증이 등으로 방사(Radiating to Back)되며, 오심·구토, 복부 압통이 있고 심한 경우 장 마비(Ileus)로 장음이 감소합니다. 고음의 장음은 특징적이지 않아요.

⑤번 담낭염(Cholecystitis): 우상복부(Right Upper Quadrant) 통증, Murphy 징후(심호흡 시 촉진 압통 증가), 발열이 특징이며 장음은 정상 또는 감소합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**

장폐색증 감별 시 ‘기계적 장폐색(Mechanical Obstruction)’과 ‘마비성 장폐색(Paralytic Ileus)’의 청진 소견 차이를 꼭 알아두세요. 기계적 장폐색은 초기 고음의 장음(항진) → 후기 소실, 마비성 장폐색은 처음부터 장음 소실(Silent Abdomen)입니다. 또한 장폐색 시 ‘절대 금기(Contraindication)’는 진통제 투여(복막염이나 장 천공 징후를 가림)와 완하제 사용(장 천공 위험 증가)이라는 점도 함께 암기하세요.

개념 정리: 장폐색증 핵심 평가 포인트

| 항목 | 특징 |
| --- | --- |
| 증상 | 변비(3일 이상 배변 없음), 복부 팽만, 간헐적 복통(산통성), 오심·구토 |
| 청진 소견 | 고음의 장음(초기) → 장음 소실(후기, 허혈 진행 시) |
| 영상 소견 | 단순 복부 X-ray: 계단 모양 액체-공기 음영(Stepladder Air-fluid Levels) |
| 감별 포인트 | 기계적 폐색(초기 장음 항진) vs 마비성 장폐색(장음 소실) |

한눈에 비교!: 장폐색증 vs 급성 충수염

| 구분 | 장폐색증 | 급성 충수염 |
| --- | --- | --- |
| 통증 위치 | 전 복부, 간헐적 산통 | 배꼽 주위→우하복부로 이동 |
| 청진 | 고음의 장음(초기) | 정상 또는 약간 항진 |
| 배변 | 변비(완전 폐색 시 가스+대변 정체) | 설사 가능, 변비는 드물어요 |
| 발열 | 드물거나 없음(허혈 진행 시 발생 가능) | 흔함(염증 반응) |

핵심 처치 포인트: 병원 전 단계 또는 응급실 초기 처치

1. 금식(NPO) 유지 (절대 금식!)

2. 비위관 삽입(Nasogastric Tube Insertion)을 통한 위장 감압(Gastric Decompression)

3. 진통제 투여 금기 (복막염 징후 가림 방지)

4. 완하제 사용 금기 (장 천공 위험)

5. 정맥로 확보(IV Access) 및 수액 공급(탈수 교정)

6. 외과 협진 및 수술적 치료 고려

국시 빈출 포인트: 장폐색증의 청진 소견 변화(초기 항진 → 후기 소실)와 감별 질환(충수염, 췌장염)과의 임상 증상 비교가 자주 출제됩니다. 특히 ‘고음의 장음’이라는 키워드가 보이면 기계적 장폐색을 1순위로 의심하는 훈련을 하세요.

기출 변형 주의!: "70세 환자가 복통과 구토, 3일간 변비를 호소하며 청진 시 장음이 전혀 들리지 않는다" → 이 경우 혼동 주의! 초기 장폐색이 아닌 ‘마비성 장폐색(Paralytic Ileus)’ 또는 ‘장 허혈이 진행된 기계적 장폐색’을 의심해야 합니다. 두 경우 모두 장음 소실이지만, 치료 방향(기계적 폐색은 수술적 치료, 마비성은 보존적 치료)이 완전히 다르다는 점을 강조합니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**

"구급대원이 70세 여성 환자의 자택에 도착했습니다. 환자는 '배가 빵빵하고 3일째 대변을 못 봤다'고 호소하며 간헐적으로 심한 복통을 호소합니다. 복부가 부풀어 올라 있고, 배에서 '꾸르륵'거리는 소리가 자주 난다고 합니다. 생체징후는 혈압 140/90mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8°C로 비교적 안정적입니다."

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**

1. 핵심! 1차 평가(Primary Survey: ABCDE)를 먼저 시행하세요. 기도(Airway)는 개방적이고, 호흡(Breathing)은 정상이지만 복부 팽만으로 인한 불편감을 호소할 수 있습니다. 순환(Circulation) 상태(맥박, 피부색, 모세혈관 재충전 시간)를 확인하고, 정맥로(IV)를 확보하되 과도한 수액 투여는 자제하세요. (장폐색 환자는 탈수 가능성이 있으나, 심부전 위험도 고려)

2. 이송 중 금식(NPO)을 유지하고, 구역감이 있으면 자세를 고려하여 흡인(Aspiration)을 방지하세요.

3. 절대 금기: 환자가 아프다고 진통제를 요청해도 절대 투여하지 마세요. 진통제는 복막염이나 장 천공 같은 응급 수술이 필요한 상태를 가릴 수 있습니다. 또한 관장이나 완하제를 사용하지 않도록 주의하세요.

4. 병원 도착 후 비위관 삽입(NG tube insertion)과 외과 협진이 필요할 수 있으므로, 이송 병원은 수술 가능한 권역응급의료센터(Regional Emergency Medical Center)로 선정하는 것이 좋습니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**

- 1급 응급구조사 업무범위: 병원 전 단계에서 장폐색을 진단하거나 확진할 수 없습니다. 의심되는 임상 징후를 의료지도 의사에게 정확히 보고하고 지시를 받으세요.

- 핵심! 노인 환자에서 장폐색의 원인은 대장암, 유착, 탈장(Hernia) 등이 흔합니다. 복부 청진 시 탈장 부위(서혜부, 대퇴부)도 반드시 확인하세요.

- 이송 중 상태 악화(심한 복통 증가, 구토, 혈압 저하) 시 장 천공이나 패혈성 쇼크(Septic Shock) 진행을 의심하고 신속히 병원에 보고하세요.

현장 처치 프로토콜: 복통 환자 평가 프로토콜

- 통증 위치, 양상, 방사, 시간적 변화 (PQRST)

- 동반 증상: 오심, 구토, 발열, 배변 변화, 혈변 유무

- 청진: 장음의 성질(고음/저음, 항진/소실)

- 촉진: 압통, 반발통(Blumberg sign), 근육 방어(Muscular guarding) 유무

- 생체징후 및 탈수 징후 확인

선배 응급구조사의 한마디: "응급구조사가 현장에서 할 수 있는 가장 중요한 일은 ‘확진’이 아니라 ‘응급 상황 인지와 적절한 처치 및 이송’이에요! 노인 환자의 복통은 특히 ‘장폐색’을 항상 의심하고, 진통제나 완하제 같은 잘못된 처치를 하지 않도록 각별히 주의하세요. 국시에서도 ‘절대 금기’와 ‘장음 변화’를 묻는 문제가 자주 나오니까 꼭 기억해 두세요!"

## 핵심 개념

- **장폐색증** — 장 내용물의 통과가 기계적 또는 기능적으로 차단된 상태. 고음의 장음(초기)과 변비가 특징
- **고음의 장음** — 기계적 장폐색 초기에 장이 막힌 부분을 뚫기 위해 연동운동이 항진되면서 들리는 '딩동' 소리
- **마비성 장폐색** — 장의 신경이나 근육 기능 저하로 연동운동이 소실된 상태. 처음부터 장음이 들리지 않음(침묵하는 복부)
- **기계적 장폐색** — 종양, 유착, 탈장 등 물리적 원인으로 장이 막힌 상태. 초기 고음 장음 후 소실될 수 있음
- **단순 복부 촬영** — 장폐색 진단에 사용되는 기본 영상 검사로 '계단 모양의 액체-공기 음영(Stepladder sign)'이 관찰됨

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