# 70세 남성이 토혈을 주소로 내원하였다. 환자는 간경변증 병력이 있다. 다음 중 의심해야 할 가장 가능성 높은 출혈 원인은?

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> language: ko  
> subject: 소화기계 응급

## 문제

70세 남성이 토혈을 주소로 내원하였다. 환자는 간경변증 병력이 있다. 다음 중 의심해야 할 가장 가능성 높은 출혈 원인은?

## 보기

1. 위궤양
2. 말로리-와이스 증후군
3. 위암
4. 식도 정맥류 **✔ 정답**
5. 십이지장궤양

**정답: 4**

## 해설

간경변증 환자에서 토혈이 발생하면 식도 정맥류 파열이 가장 흔하고 치명적인 원인이다. 문맥압 항진증으로 인해 발생한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 간경변증(Cirrhosis) 병력이 있는 환자의 토혈(Hematemesis) 원인을 묻는 전형적인 국시 빈출 문제예요. 핵심! 간경변증 환자에게 토혈이 발생했다면, 가장 먼저 의심해야 하는 것은 식도 정맥류(Esophageal Varices) 파열입니다. 간경변증으로 인해 간 내 섬유화가 진행되면 간으로 들어가는 문맥(Portal Vein)의 혈류가 막혀 압력이 높아지는 문맥압 항진증(Portal Hypertension)이 발생해요. 이 고압의 혈류가 압력을 낮추기 위해 식도 주변의 정맥을 통해 우회(측부순환, Collateral Circulation)하면서 정맥이 확장되고 얇아지는데, 이것이 식도 정맥류입니다. 이 정맥류는 쉽게 파열되어 대량 출혈을 일으키므로, 간경변 환자의 토혈에서는 항상 최우선으로 의심해야 합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
**④ 식도 정맥류(Esophageal Varices)**가 정답입니다. 핵심! 간경변증 환자의 상부 위장관 출혈(Upper GI Bleeding) 원인 중 50% 이상을 차지하는 가장 흔한 원인이면서, 동시에 생명을 위협하는 가장 치명적인 응급 상황이기 때문입니다. 병력 청취에서 '간경변'이라는 키워드는 식도 정맥류 파열을 의심하는 가장 중요한 단서(Red Flag)입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① **위궤양(Gastric Ulcer)**: 일반 인구에서 가장 흔한 상부 위장관 출혈 원인이지만, 간경변증 환자에서도 발생할 수 있습니다. 하지만 문제에서 "가장 가능성 높은" 원인을 묻고 있고, 간경변이라는 특정 병력이 제시되었으므로 식도 정맥류가 우선입니다.
② **말로리-와이스 증후군(Mallory-Weiss Syndrome)**: 심한 구토나 메스꺼움 후에 식도-위 접합부의 점막이 찢어져 발생하는 출혈입니다. 문제에 '구토' 병력이 명시되지 않았으므로 간경변 환자의 가장 흔한 원인이라고 보기 어렵습니다.
③ **위암(Gastric Cancer)**: 위암으로 인한 출혈도 가능하지만, 급성 토혈의 가장 흔한 원인은 아닙니다.
⑤ **십이지장궤양(Duodenal Ulcer)**: 위궤양과 마찬가지로 식도 정맥류에 비해 간경변 환자에서의 발생 빈도가 낮습니다. 십이지장궤양 출혈 시에는 토혈보다는 흑색변(Melena)이 더 흔한 증상입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
간경변 환자의 상부 위장관 출혈 감별은 필수입니다. 혼동 주의! 식도 정맥류 파열은 출혈량이 매우 많아 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)로 빠르게 진행할 수 있습니다. 병원 전 단계에서는 기도 확보(Airway), 대량 수액 소생술(Fluid Resuscitation)과 함께 신속한 이송이 최우선이며, 병원 내에서는 내시경적 지혈술(Endoscopic Variceal Ligation)이나 혈관 수축제(예: 테리프레신, Terlipressin) 투여가 필요합니다.

개념 정리
**간경변 환자 상부 위장관 출혈 원인**
- **식도 정맥류 (Esophageal Varices)**: 가장 흔하고 치명적. 문맥압 항진증.
- **출혈성 위염 (Hemorrhagic Gastritis)**: 문맥압 항진성 위병증(Portal Hypertensive Gastropathy).
- **소화성 궤양 (Peptic Ulcer)**: 일반인과 동일한 원인.

핵심 처치 포인트
간경변 환자 토혈 시 저혈량성 쇼크 의심 활력징후 확인 (수축기 혈압 90mmHg 미만, 빈맥). 핵심! 정맥로(IV) 2개 이상 확보 후 결정질 수액(Crystalloid) 공급. 대량 수혈(Massive Transfusion) 프로토콜 준비. 금기사항! 식도 정맥류가 의심되면 비위관(Nasogastric Tube) 삽입은 출혈을 악화시킬 수 있으므로 주의해야 합니다.

국시 빈출 포인트
간경변 + 토혈 = **식도 정맥류** 라는 공식은 거의 매년 출제되는 High Yield 개념입니다. 단순히 원인 질환명을 묻는 것에서 나아가, "이 환자에게 금기인 처치는?" (비위관 삽입), 또는 "우선 투여해야 할 약물은?" (테리프레신) 등으로 응용되어 출제될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
구급대원이 "70세 남성, 의식은 명료하나 창백함, 토혈 500cc, 간경변 병력 있음"이라는 무전을 치며 내원 예정이라면, 응급실은 즉시 대량 출혈 프로토콜(Massive Transfusion Protocol, MTP)을 준비해야 해요.

**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
구급차 내에서 환자는 불안해하며 "간 때문이에요"라고 말하고, 토혈을 반복하고 있어요. 활력징후는 혈압 85/50mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 24회/분으로 쇼크 징후가 보입니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **1차 평가(Primary Survey: ABCDE)**: 기도 확보 (토혈로 인한 기도 폐쇄 위험), 호흡 보조 (고유량 산소 공급), 순환 평가 (쇼크 여부). 핵심! 수축기 혈압 90mmHg 미만이면 즉시 2개의 굵은 정맥로(16G 또는 18G)를 확보하고 결정질 수액을 빠르게 공급합니다.
2. **이송 결정**: 간 이식이 가능한 권역응급의료센터(Regional Emergency Medical Center) 또는 상급 병원으로 이송하는 것이 좋습니다.
3. **응급실 인계**: "간경변 환자, 식도 정맥류 파열 의심, 활력징후 불안정, 대량 수혈 준비 요망"이라고 명확히 인계합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
금기사항! 활력징후가 불안정한 환자에게 혈압을 올리기 위해 승압제(Vasopressor)를 무분별하게 투여하는 것은 금물입니다. 출혈 조절이 되지 않은 상태에서 승압제는 오히려 출혈을 악화시킬 수 있어요. 수액 소생술을 먼저 시행하고, 의료지도 하에 필요 시 혈액 제제 사용을 고려합니다.

선배 응급구조사의 한마디
"국시에서는 '간경변 = 식도 정맥류' 이렇게 단순히 외우는 것도 중요하지만, 실전에서는 '이 환자가 과연 어느 병원으로 이송되어야 생존율이 높을까?'까지 고민해야 해요. 간경변 환자의 토혈은 단순 출혈이 아니라, 생존을 위해 간 이식까지 고려해야 하는 중증 질환일 수 있다는 점, 꼭 기억하세요!"

## 핵심 개념

- **식도 정맥류** — 간경변으로 인한 문맥압 항진증으로 식도 주변 정맥이 확장되어 발생하며, 파열 시 대량 출혈을 일으키는 생명 위협적 질환입니다.
- **문맥압 항진증** — 간경변 등으로 문맥 혈류가 막혀 문맥계의 혈압이 비정상적으로 상승한 상태로, 식도 정맥류, 복수, 비장비대 등을 유발합니다.
- **토혈** — 위나 식도 등 상부 위장관에서 발생한 출혈이 구토를 통해 배출되는 증상입니다.
- **말로리-와이스 증후군** — 심한 구토나 메스꺼움 후 식도-위 접합부 점막이 찢어져 발생하는 출혈 질환입니다.
- **저혈량성 쇼크** — 체내 혈액이나 체액의 심각한 손실로 인해 심장이 충분한 혈액을 펌프질하지 못해 조직 관류가 감소하는 쇼크 상태입니다.

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