# 75세 남성이 갑작스러운 우측 편마비와 감각 저하를 주소로 내원하였다. 증상 발생 후 3시간이 경과하였다. 다음 중 혈전 용해제 치료의 가장 중요한 제외 기준은?

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> language: ko  
> subject: 신경계 응급

## 문제

75세 남성이 갑작스러운 우측 편마비와 감각 저하를 주소로 내원하였다. 증상 발생 후 3시간이 경과하였다. 다음 중 혈전 용해제 치료의 가장 중요한 제외 기준은?

## 보기

1. CT에서 출혈이 없는 경우
2. 환자의 나이가 75세 이상인 경우
3. 증상 발생 후 4.5시간 이내인 경우
4. 환자가 항혈소판제를 복용 중인 경우
5. 혈압이 185/110mmHg 이상인 경우 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

혈전 용해제(rt-PA) 치료의 주요 제외 기준 중 하나는 조절되지 않는 고혈압(수축기 185mmHg 이상 또는 이완기 110mmHg 이상)이다. 나이 75세 이상이나 항혈소판제 복용은 절대적 금기는 아니며, 증상 발생 4.5시간 이내는 치료 적응증이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 허혈성 뇌졸중(Acute Ischemic Stroke) 환자에서 혈전용해제(rt-PA, Tissue Plasminogen Activator) 투여를 결정할 때 반드시 확인해야 할 절대적 금기사항(Absolute Contraindication)을 묻고 있어요. rt-PA는 막힌 혈관을 재개통시켜 신경학적 결손을 회복시키는 강력한 치료제이지만, 출혈 부작용이 치명적일 수 있기 때문에 환자 선정 기준이 매우 엄격합니다.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 혈전용해제(rt-PA) 치료는 증상 발생 3시간에서 최대 4.5시간 이내에 시작해야 효과적입니다. 하지만 치료 효과보다 출혈 위험이 더 큰 경우는 절대적으로 금기입니다. 가장 대표적인 금기 사항이 바로 조절되지 않는 중증 고혈압(Severe Uncontrolled Hypertension)입니다. 높은 혈압은 rt-PA 투여 후 뇌내출혈(Intracerebral Hemorrhage) 위험을 급격히 증가시킵니다.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 5번 보기가 정답입니다. 수축기 혈압 ≥ 185mmHg 또는 이완기 혈압 ≥ 110mmHg는 rt-PA 치료의 절대적 금기입니다. 만약 혈압이 이 기준 이상이라면, 약물 투여 전에 혈압을 강하시키는 처치(예: Nicardipine, Labetalol 정주)를 시행하여 목표 혈압 이하로 조절한 후에야 투여를 고려할 수 있습니다. 조절되지 않는 고혈압은 뇌출혈 위험을 현저히 높이기 때문에 가장 중요한 제외 기준입니다.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- 혼동 주의! ①번: CT에서 출혈이 없는 경우는 rt-PA 치료의 필수 조건입니다. 지주막하출혈(SAH)이나 뇌실질내출혈(ICH)이 배제되어야 하므로, 이는 제외 기준이 아니라 적응증입니다.
- ②번: 나이가 75세 이상이라고 해서 rt-PA 치료가 절대 금기인 것은 아닙니다. 고령은 출혈 위험을 높일 수 있는 요소(Risk Factor)이지만, 80세 이상에서도 효과가 입증되었으며, 75세라는 수치는 절대적 제외 기준이 아닙니다.
- ③번: 증상 발생 3시간(또는 4.5시간) 이내는 치료의 적응증입니다. 이 시간을 초과하면 금기가 됩니다.
- ④번: 항혈소판제(항혈소판제) 복용 자체는 절대 금기가 아닙니다. 다만, 와파린(Warfarin) 같은 항응고제를 복용 중이고 INR이 1.7 이상이면 절대 금기입니다. 항혈소판제는 출혈 위험을 증가시키지만, 이점이 더 크다고 판단되면 투여를 고려할 수 있습니다.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: rt-PA 치료의 절대적 금기와 상대적 금기를 반드시 구분해야 합니다.
- **절대적 금기:** 조절되지 않는 고혈압(≥185/110mmHg), CT상 출혈, 최근 3개월 내 두부 외상/수술/뇌졸중 병력, INR > 1.7, 혈소판 수 < 100,000/uL, 활발한 내부 출혈(위장관/비뇨기계), 증상 발생 4.5시간 초과.
- **상대적 금기:** 80세 이상 고령, 중증 뇌졸중(NIHSS > 22), 최근 2주 내 대수술, 조절되는 고혈압(SBP > 175mmHg 등), 임신 등.

개념 정리: 급성 허혈성 뇌졸중 rt-PA 치료 체크리스트 (Time is Brain)
1. 증상 발생 시간 확인 (< 4.5시간)
2. 뇌 CT로 출혈 배제
3. 혈압 확인 (SBP < 185, DBP < 110)
4. 출혈 위험 요소 확인 (INR, 혈소판, 수술/외상 병력)
5. 환자/보호자 동의

한눈에 비교!:

| 구분 | 절대 금기 (Contraindication) | 상대 금기 (Precaution) |
| --- | --- | --- |
| 혈압 | SBP ≥ 185 또는 DBP ≥ 110 | 조절 불가능한 고혈압 (적극적 혈압 조절 후 재평가) |
| 출혈 병력 | CT상 두개내출혈 | 최근 2주 대수술 / 위장관 출혈 |
| 나이 | 없음 | 80세 이상 |
| 약물 | 항응고제 + INR > 1.7 | 항혈소판제 복용 (단독) |

암기 팁: "혈전 녹이기 전, 피 터질 위험부터 체크!" -> **'S.H.O.T'** (S: Systolic BP < 185, H: Head CT no Hemorrhage, O: Onset time < 4.5hrs, T: Test INR/Platelet). 특히 혈압(BP)은 가장 먼저 확인하고 조절해야 할 핵심 금기입니다.

국시 빈출 포인트: "rt-PA 치료 제외 기준"은 항상 절대적 금기와 상대적 금기를 구분하는 문제로 출제됩니다. 특히 조절되지 않는 고혈압(≥185/110mmHg)과 CT상 출혈 소견은 가장 기본이면서도 절대적인 제외 기준임을 기억하세요.

기출 변형 주의!: 단순히 수치를 묻는 것에서 나아가, "환자가 와파린(Warfarin)을 복용 중이고 INR이 2.0입니다. rt-PA를 투여할 수 있습니까?" 또는 "혈압이 200/120mmHg인데 Nicardipine으로 조절 후 150/90mmHg가 되었습니다. 이제 투여가 가능합니까?"와 같은 복합적인 상황에서의 판단을 묻는 사례형으로 출제될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
- **현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: "119구급대입니다. 75세 남성, 오후 2시경 갑자기 오른쪽 팔다리에 힘이 안 들어가고 말이 어눌해져서 가족이 119에 신고했습니다. 저희는 오후 4시 30분에 현장에 도착했습니다. 환자는 의식이 명료하고, LAF(Los Angeles Motor Scale) 또는 CPSS(Cincinnati Prehospital Stroke Scale) 상 뇌졸중 의증입니다. 혈압은 190/100mmHg로 측정됩니다. 병원 도착까지 30분 예상됩니다."
- **현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**: 병원 전 단계에서 응급구조사가 할 수 있는 가장 중요한 일은 **발생 시각(Last Known Well Time)**을 정확히 기록하고, **혈압을 측정**하여 고혈압 여부를 확인하는 것입니다. rt-PA 치료의 적응증을 가려내는 것은 의사의 영역이지만, 응급구조사는 이송 중 혈압이 급격히 상승하지 않도록 환자를 안정시키고, 의료진에게 빠르게 정보를 전달해야 합니다.
- **환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 뇌졸중 의심 환자에서 혈압이 매우 높더라도, 구급차 내에서 응급구조사가 혈압을 낮추기 위해 약물을 투여하는 것은 금지입니다. 뇌졸중에서의 고혈압은 뇌 관류압(Cerebral Perfusion Pressure)을 유지하기 위한 보상 기전일 수 있기 때문입니다. 또한, 뇌출혈이 아닌 허혈성 뇌졸중이더라도 혈압이 지나치게 높으면 출혈 위험을 높이므로, 이송 중 혈압을 모니터링하고 기록하는 것이 중요합니다.

현장 처치 프로토콜
1. 기도 및 호흡 유지 (ABC)
2. 혈당 측정 (저혈당 배제)
3. **발생 시각(Last Known Well) 확인** 및 기록 (가장 중요!)
4. 혈압 측정 및 기록
5. 뇌졸중 중증도 평가 도구(예: CPSS, LAMS) 적용
6. 최단 시간 내 뇌졸중 치료 가능 병원(권역응급의료센터, 뇌졸중센터)으로 이송
7. 사전 의료지도 또는 병원 연락 (Pre-Notification)

선배 응급구조사의 한마디: "응급구조사인 우리가 현장에서 놓치면 안 되는 게 있어요. 바로 'Time is Brain'이라는 원칙이에요. 환자의 증상이 시작된 정확한 시간을 기록하고, 혈압이 얼마인지, 항응고제를 먹고 있는지 등 rt-PA 치료를 위한 중요한 단서들을 빠짐없이 병원에 전달해야 해요. 여러분이 전달한 그 정보 하나가 환자의 평생을 바꿀 수 있다는 걸 잊지 마세요!"

## 핵심 개념

- **rt-PA (조직 플라스미노겐 활성화제)** — 급성 허혈성 뇌졸중에서 혈전을 용해시키는 혈전용해제로, 출혈 위험이 높아 엄격한 적응증과 금기사항을 확인해야 함.
- **절대적 금기 (Absolute Contraindication)** — 어떤 치료를 절대적으로 시행해서는 안 되는 상태로, rt-PA에서는 조절되지 않는 고혈압(≥185/110mmHg), CT상 출혈, INR>1.7 등이 해당.
- **급성 허혈성 뇌졸중 (Acute Ischemic Stroke)** — 뇌혈관이 막혀서 뇌 조직이 손상되는 상태로, 4.5시간 이내 혈전용해술 또는 기계적 혈전제거술이 핵심 치료.
- **Last Known Well Time** — 환자가 마지막으로 정상 상태였던 시간으로, rt-PA 치료 가능 여부를 판단하는 가장 중요한 기준.
- **뇌 관류압 (Cerebral Perfusion Pressure, CPP)** — 평균 동맥압에서 두개내압을 뺀 값으로, 허혈성 뇌졸중에서 고혈압은 뇌 관류를 유지하기 위한 보상 기전일 수 있음.

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