# 75세 남성이 갑자기 발생한 우측 편마비와 운동성 실어증으로 내원하였다. 증상 발생 후 2시간이 경과되었으며, 과거력에 조절되지 않는 고혈압과 심방세동이 있다. 다음 중 이 환자에게 가장 적절한 초기 평가 및 처치는?

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> language: ko  
> subject: 신경계 응급

## 문제

75세 남성이 갑자기 발생한 우측 편마비와 운동성 실어증으로 내원하였다. 증상 발생 후 2시간이 경과되었으며, 과거력에 조절되지 않는 고혈압과 심방세동이 있다. 다음 중 이 환자에게 가장 적절한 초기 평가 및 처치는?

## 보기

1. 뇌출혈 확인을 위한 CT 촬영 후 혈전용해제 투여 결정 **✔ 정답**
2. 기도 확보와 산소 공급 후 항경련제 투여
3. 즉시 CT 촬영 없이 정맥 내 혈전용해제 투여
4. 혈전용해제 투여 전 혈액 응고 검사와 혈소판 수치 확인
5. 혈전용해제 금기 사항 확인 없이 즉시 항혈소판제 투여

**정답: 1**

## 해설

급성 허혈성 뇌졸중 의심 시 혈전용해제 투여 전 반드시 CT로 뇌출혈을 배제해야 한다. 증상 발생 2시간은 4.5시간 치료 창 내에 해당하나, 출혈이 확인되면 혈전용해제는 절대 금기이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 허혈성 뇌졸중(Acute Ischemic Stroke) 환자의 초기 평가와 치료 원칙을 묻고 있어요. 특히 고령, 조절되지 않는 고혈압, 심방세동(Atrial Fibrillation)이라는 뇌졸중의 강력한 위험인자를 가진 환자에서 증상 발생 2시간(4.5시간 치료 창 내)이 경과된 상황이 핵심입니다. 핵심! 허혈성 뇌졸중이 의심되더라도 혈전용해제(Thrombolytics)를 투여하기 전에 반드시 뇌 CT(Non-contrast Brain CT)를 촬영하여 출혈성 뇌졸중(Intracerebral Hemorrhage)을 배제해야 합니다. 출혈이 확인되면 혈전용해제는 절대 금기이므로, CT 촬영은 치료 결정의 필수 선행 단계입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
①번 보기가 정답입니다. 핵심! 급성 뇌졸중 의심 환자에서 가장 첫 번째로 해야 할 영상 검사는 뇌 CT입니다. 이를 통해 출혈 여부를 확인하고, 출혈이 없는 허혈성 뇌졸중으로 확인된 경우에만 증상 발생 4.5시간 이내라는 조건 하에 혈전용해제(예: 알테플라제, Alteplase/tPA) 투여를 고려할 수 있습니다. 75세, 고혈압, 심방세동은 출혈 위험을 높이는 요소이므로, CT로 출혈을 반드시 배제해야 합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
②번 혼동 주의! 급성 뇌졸중에서 발작(Seizure)이 동반될 수 있으나, 주 증상이 편마비와 실어증이므로 첫 번째 처치는 발작 조절이 아닌 뇌졸중 감별입니다. 기도 확보와 산소 공급은 기본 소생술의 일부이나, 이 환자의 가장 적절한 초기 평가 및 처치는 아닙니다.
③번 절대 금기! CT 촬영 없이 혈전용해제를 투여하는 것은 출혈성 뇌졸중 환자에게 치명적일 수 있습니다. CT로 출혈을 배제하는 것은 절대적 필수 과정입니다.
④번 혈액 응고 검사(PT, aPTT)와 혈소판 수치 확인은 혈전용해제 투여 전에 필요한 검사이지만, CT 촬영보다 선행되어야 하는 평가는 아닙니다. CT로 출혈을 배제하는 것이 가장 시급하고 우선적인 평가입니다.
⑤번 혼동 주의! 급성 허혈성 뇌졸중에서 항혈소판제(Antiplatelet, 예: 아스피린)는 혈전용해제 투여 후 24시간 뒤에 사용하거나, 혈전용해제 투여가 불가능한 경우 사용합니다. 혈전용해제 금기 사항을 확인하지 않고 즉시 항혈소판제를 투여하는 것은 올바른 순서가 아닙니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
급성 뇌졸중 치료의 골든타임과 치료 알고리즘을 반드시 이해해야 합니다.
1.  뇌졸중 중증도 평가 도구: 현장 또는 응급실에서 NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)을 사용하여 신경학적 결손의 중증도를 평가합니다.
2.  혈전용해제 적응증 및 금기: 증상 발생 4.5시간 이내, CT상 출혈 없음, 최근 대수술/출혈 병력, 조절되지 않는 고혈압(수축기 185mmHg 이상, 이완기 110mmHg 이상) 등이 주요 금기입니다.
3.  혈관내 치료(Mechanical Thrombectomy): 큰 혈관 폐쇄(Large Vessel Occlusion, LVO)가 의심되는 경우, 혈전용해제 투여와 함께 또는 단독으로 혈관내 제거술을 고려할 수 있습니다. 이 경우 CT 혈관조영술(CTA)이 필요합니다.

개념 정리: 급성 뇌졸중 의심 환자 평가 순서: 1. 기도/호흡/순환(ABC) 안정화 2. 신속한 혈당 측정(저혈당 배제) 3. 발병 시간 확인(마지막으로 정상이었던 시간) 4. 즉시 뇌 CT(비조영) 촬영 5. 출혈 배제 시 혈전용해제 투여 고려

한눈에 비교!

| 구분 | 허혈성 뇌졸중 (Ischemic Stroke) | 출혈성 뇌졸중 (Hemorrhagic Stroke) |
| --- | --- | --- |
| 원인 | 혈전 또는 색전에 의한 혈관 폐쇄 | 혈관 파열로 인한 두개 내 출혈 |
| CT 소견 | 초기에는 정상일 수 있음 (추후 저음영) | 고음영(흰색)의 출혈 병변 관찰 |
| 치료 | 혈전용해제, 항혈소판제, 혈관내 제거술 | 수술적 혈종 제거, 두개 내압 조절, 혈압 조절 |

국시 빈출 포인트
뇌졸중 문제는 '치료 전에 무엇을 먼저 확인해야 하는가'를 항상 묻습니다. 1) CT 촬영 여부, 2) 증상 발생 시간(4.5시간 창), 3) 혈전용해제 금기 사항(출혈 위험, 최근 수술, 조절되지 않는 고혈압)이 핵심 출제 포인트입니다.

기출 변형 주의!
"증상 발생 3시간 경과, 의식 저하, 구토, 심한 두통"과 같은 증상이 추가되면 출혈성 뇌졸중을 더 강력히 의심해야 하며, 이 경우 혈전용해제는 절대 금기이고 뇌압 조절 및 수술적 처치가 우선됨을 물을 수 있습니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드

**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
119 구급대가 75세 남성 환자에게 도착했습니다. 가족이 "갑자기 말을 못 하고 오른쪽 팔다리를 못 움직여요"라고 말합니다. 환자는 의식이 있으나 명령에 따르지 못하고 발음이 불분명합니다. 과거력상 고혈압과 심방세동이 있다는 정보를 가족에게서 얻었습니다. 증상 발생 시간은 약 2시간 전입니다. 생체징후는 혈압 180/100mmHg, 맥박 110회/분(불규칙), 호흡 20회/분, SpO2 97%입니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1.  핵심! **기도 및 호흡, 순환 평가 (ABCDE)**: 기도는 개방되어 있고, 호흡은 충분하나 구토 가능성에 대비해 측위(Side-lying position)를 고려합니다. 산소를 투여하여 SpO2 94% 이상을 유지합니다.
2.  **혈당 측정**: 저혈당(Hypoglycemia)은 뇌졸중과 유사한 증상을 보일 수 있으므로 반드시 현장에서 확인합니다.
3.  **발병 시간 확인**: '마지막으로 정상이었던 시간(Last Known Well)'을 정확히 확인하여 기록합니다.
4.  **신경학적 평가**: 간이 뇌졸중 평가 도구(예: FAST - Face, Arm, Speech, Time)를 사용하여 증상을 확인하고, 구급 보고서에 상세히 기록합니다.
5.  **이송 및 사전 연락**: 뇌졸중 치료가 가능한 권역응급의료센터 또는 전문 뇌졸중 센터(Comprehensive Stroke Center)로 이송하는 것이 가장 중요합니다. 이송 중에 응급실에 미리 연락하여 CT 준비 및 신경과 전문의 대기를 요청합니다(Code Stroke).

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 혈압 관리: 급성 허혈성 뇌졸중에서 과도한 혈압 강하는 뇌 관류를 감소시켜 손상을 악화시킬 수 있습니다. 혈전용해제 투여 전에는 수축기 혈압이 185mmHg 이상이면 조절이 필요하지만, 현장에서 응급구조사가 임의로 혈압을 낮추는 약물(항고혈압제)을 투여해서는 안 됩니다. 의료지도 하에 신중히 결정합니다.
- 혼동 주의! 환자가 항응고제(예: 와파린, 리바록사반)를 복용 중인지 반드시 확인합니다. 이는 혈전용해제의 주요 금기 사항이며 CT 이전에라도 파악해야 할 중요한 정보입니다.
- **구토 흡인 예방**: 뇌졸중 환자는 연하곤란(Dysphagia)이 흔하므로, 경구로 아무것도 먹이거나 마시게 하지 말고(금식, NPO), 구토 시 흡인을 방지하기 위해 측위를 유지합니다.

선배 응급구조사의 한마디
"뇌졸중은 '시간이 뇌(Time is Brain)'라는 말처럼 1분 1초가 생존과 장애를 가르는 중대한 응급상황이에요. 현장에서 우리가 할 수 있는 가장 중요한 일은 '정확한 발병 시간 확인'과 '가장 가까운 뇌졸중 치료 가능 병원으로의 신속한 이송 및 사전 연락'입니다. 환자의 마지막 정상 시간을 꼭 확인하고, 혈당을 재는 것을 잊지 마세요!"

## 핵심 개념

- **급성 허혈성 뇌졸중** — 뇌혈관이 혈전이나 색전에 의해 막혀 혈류가 차단되어 발생하는 뇌조직의 괴사. 가장 흔한 뇌졸중 유형이다.
- **혈전용해제** — 혈전(Thrombus)을 용해시켜 혈관을 재개통시키는 약물. 급성 허혈성 뇌졸중, 심근경색 등에 사용된다. 알테플라제(Alteplase, tPA)가 대표적이다.
- **비조영 뇌 CT (Non-contrast Brain CT)** — 조영제 없이 뇌를 촬영하는 검사. 출혈(고음영)을 확인하는 가장 빠르고 중요한 영상 검사로, 혈전용해제 투여 전 필수이다.
- **NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)** — 뇌졸중 환자의 신경학적 결손 정도를 정량적으로 평가하는 표준화된 도구. 11개 항목(의식, 시야, 안구운동, 안면마비, 사지운동, 실어증 등)으로 구성된다.
- **Code Stroke** — 병원 내에서 급성 뇌졸중 의심 환자 발생 시, 신속한 평가와 치료를 위해 전담팀(신경과, 응급의학과, 영상의학과)이 즉시 출동하여 대응하는 시스템.

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