# 一位45歲的女性客戶患有嚴重的缺鐵性貧血，正在接受第一個單位的濃縮紅血球（PRBCs）輸注。輸注開始後15分鐘，客戶主訴發冷、下背痛，以及一種即將來臨的厄運感。生命徵象從基準值（體溫 36.8°C／心率 88／血壓 122/76／血氧飽和度 98%）變為體溫 39.0°C／心率 122／血壓 96/58／血氧飽和度 90%。優先的護理措施是什麼？

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> language: zh-TW  
> subject: System-Specific Assessments  
> category: ROR

## 題目

一位45歲的女性客戶患有嚴重的缺鐵性貧血，正在接受第一個單位的濃縮紅血球（PRBCs）輸注。輸注開始後15分鐘，客戶主訴發冷、下背痛，以及一種即將來臨的厄運感。生命徵象從基準值（體溫 36.8°C／心率 88／血壓 122/76／血氧飽和度 98%）變為體溫 39.0°C／心率 122／血壓 96/58／血氧飽和度 90%。優先的護理措施是什麼？

## 選項

1. 立即停止輸血並拆除血液輸注管路，以新的生理食鹽水管路維持靜脈通路於TKO速度，通報處方醫師與血庫，並將剩餘血液與輸血後之血液/尿液檢體送驗。 **✔ 正確答案**
2. 將反應記錄於個案的病歷中，依醫囑給予解熱劑如 acetaminophen 以降溫，確保靜脈管路通暢，並在剩餘輸血期間仔細監測個案。
3. 暫時停止輸血，並以目前的輸血套管維持靜脈管路通暢，10 分鐘後重新測量生命徵象；若發燒及低血壓狀況改善，則恢復原輸血速度繼續輸血，同時持續評估。
4. 將輸血速度調慢至每小時 50 mL，口服 acetaminophen 650 mg 並靜脈注射 diphenhydramine 25 mg 作為前驅用藥，以鼻導管給予氧氣，並持續密切監測生命徵象，注意是否惡化。

**正確答案: 1**

## 解析

這是一種急性溶血性輸血反應（AHTR）——在開始輸注單位後的幾分鐘內出現發燒（比基準值升高 ≥1°C）、發冷、下背痛、即將來臨的厄運感、低血壓和低血氧，是典型特徵，反映了ABO血型不相容導致的快速血管內溶血。優先措施是立即停止輸血，並採取五步驟反應：停止 → 斷開輸血管路（不要只是夾住）→ 以新的生理食鹽水管路維持靜脈輸液，保持通暢 → 通知醫師和血庫 → 保留血袋並送檢血液／尿液樣本進行分析。選項4——在發生反應期間減慢速度或預先用藥是不安全的。選項3——短暫暫停後重新開始會讓客戶再次暴露於不相容的紅血球。選項2——記錄並繼續輸注是危險的，可能導致急性腎損傷、瀰漫性血管內凝血（DIC）、休克或死亡。

## 深入解析

臨床判斷
NCJMM：認識線索(T 36.8→39.0、寒顫、下背痛、瀕死感、低血壓、低血氧 — 輸血開始15分鐘內) → 分析線索(急性溶血性輸血反應；ABO不合可能性最大) → 提出解方(5步驟輸血反應處置) → 採取行動(STOP → DISCONNECT → 換新saline TKO → 通報處方醫師·血庫 → 保存血袋·檢體) → 評估結果(阻斷進一步溶血·保護腎臟·根本原因分析以防再發)。

記憶要訣
5步驟 S-D-N-N-S: Stop, Disconnect, New saline TKO, Notify, Save unit & samples。僅夾管不足 — 必須換上新生理食鹽水管路。基準值≥1°C發燒+背痛+寒顫為急性溶血的classic triad。

韓國 vs 美國 臨床
韓國臨床中遇到僅發燒時常先降速觀察，NCLEX則對任何輸血反應疑似皆要求即時STOP。降速、預處理、短暫暫停後再開於NCLEX皆為錯誤。

## 臨床情境

臨床實務指引
AABB與FDA急性輸血反應指引：輸血開始後出現新的1°C以上發燒、寒顫、呼吸困難、低血壓、背/側腹痛、血尿、蕁麻疹、瀕死感任一項時即時STOP。5步驟反應於各類反應(AHTR、febrile non-hemolytic、allergic、anaphylactic、TRALI、TACO)皆通用，鑑別診斷於停止後進行。

注意
最初15分鐘護理師應於病人床旁密切觀察。NCLEX頻出陷阱僅夾管 vs 換上新saline管路 — 僅夾管則供血者紅血球仍滯留管路內，須換新saline管路為標準。

## 重要概念

- **急性溶血性輸血反應(AHTR)** — 輸血開始數分鐘內發生之危及生命的反應(多為ABO不合)。典型cue：基準值≥1°C發燒、寒顫、背/側腹痛、呼吸困難、低血壓、血色素尿、瀕死感。未處理可進展至急性腎損傷、DIC、休克、死亡。
- **TKO (Keep-Vein-Open) 速度** — 維持血管通暢但不施加大量液體之最低靜脈輸注速度(通常5–20 mL/hr)。輸血中止後仍保留靜脈通路供應緊急用藥與急救。
- **5步驟輸血反應處置** — 對任何疑似輸血反應通用之護理流程：(1) 停止輸血、(2) 完全拆除血液輸注管路、(3) 換上新生理食鹽水管路維持TKO、(4) 通報處方醫師與血庫、(5) 將剩餘血袋與輸血後血液/尿液檢體送驗。

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